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病重病案讨论,过程中谁有错,求助!

本****纸其他医务者

更新时间:2017-02-04 19:34

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病例摘要

【基本信息】女,75岁

【其他】


【 一般资料】 患者,王香云,女,75岁
【 主诉】 下腹坠胀,腰痛伴尿频10天,头晕20余天。
【 现病史】 小便每天10余次,量不多,色呈黄色,无血尿,发热等,头晕无力,无心慌气急等不适。嘴唇紫绀。查体:T36.9P70bpmR22bpmBP90/60mmhg.瞳孔等大等圆,对光反射正常,胸呈鸡胸型,无抬举性搏动,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,腹平软下腹压痛无反跳痛,双肾叩击痛,双下肢无水肿,病理反射未引出,腰椎压痛。
【 既往史】 高血压5年,否认结核肝炎等传染病史。
【 辅助检查】 白细胞计数:14.2*109.中性细胞数升高,血糖7.4mmol/l,胆固醇8.6升高。余未见异常。心电图如图。cr示腰椎1—5骨质增生,胸片:未见心影变化,及未见明显异常。 
【 治疗】 头孢噻肟,阿米卡星,丹参3组药,滴速40滴/分我当时看见心电图,脉率148次,脉搏却70,脉搏短促,考虑快速型房颤(检验科写的非阵发性室速伴传导差异)。到中午血压变成130/80mmhg,患者精神也还好,故用了25mg美托洛尔片,心律变成80多次,到下午见嘴唇紫绀有所加重,呼吸有些吃力,问患者有什么不适,患者回答没什么不适,复查心电图,心房纤颤,心律86次。没做什么处理。等晚饭后观察病人,神智已不怎么清晰,说话无力,嘴唇紫绀更重,听心音有点像奔马律,有少许湿啰音,考虑左心衰,上心电监护,P87bpmR19bpmBP130/80mmhgSiO2%70%.给予治疗:吸氧,西地兰0.4+10%GS100ml,速尿20mgiv.考虑病人原始血压不明,不敢用硝酸甘油。患者经治疗后神智较前好转,并可以喝点饮食。休息1天上班去,看病人精神比前晚更差,神智尚清,嘴唇较前有缓解,但患者家属诉2天没饮食,食后即吐,患者述头晕,心慌,尿量1000ml/24小时。其他医生用药,10%gs+西地兰0.4+速尿20mg.3组500ml的能量合剂,共入1900左右液体。患者现精神差,神智时清时不清,入食即吐,心慌。患者家属要求带回家,基层医院检查就这多,能用的药也不多。求助,
【 请教】 给出诊断,依据,治疗中的错误,下一步怎么办?谢谢罗

病例来源:爱爱医

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y****6 新手达人

,病史过于简单,很难综合分析,心脏体征没明确写出来,心电图不是很清楚,但看了第三张心电图表现象是室上速,不像房颤。

s****e 新手达人

建议你看一本书《阜外心血管内科手册》你看懂,就明白错在哪了?

闫蟒良 中医综合科医师

用的药物存在配伍禁忌

y****3 新手达人

这种医疗事故问题出现了很多,难以处理啊.

a****n 实名认证

入院时患者嘴唇紫绀,楼主没有深入想想。是否有肺部疾病,是否为心衰的一种表现。结合该患者来说,年龄大,存在感染,存在快室率房颤,个人觉得病人入院时就已经存在心衰症状。之后发生左心衰只不过是急性加重。所以没有明显禁忌症的情况下,用西地兰是比较合适的。对于楼主使用倍他乐克,开始剂量较大,应从小剂量开始使用。在考虑急性左心衰的情况下,我们要做的就是减轻心脏的前后负荷,所以硝酸甘油是可以应用的(只要患者能耐受)。并不是不知道患者的基础血压就不用。患者有食欲不振情况,是否为心衰后胃肠道淤血所致,楼主未交待详细查体及肝功能检查情况。是否住院期间在使用强心利尿等处理。最后,对于此类患者来说,宁可“干”一些,不能“湿”。所以楼主液体输注有点多。一千左右就行了,慢慢来。

s****1 持之以恒LV4

感觉还是心功能问题导致,用点含人参的四君子丸、另外用明目地黄丸来通尿。 但是要先摸下脉搏是不是有力,如果跳的无力,可以用。有的人说浑身无力,但是脉搏可能却很有力量,这样的就不能用。这些药做辅助,应该不会干扰到你其它方面。 如果你单纯的利尿,而心功能上不来,尿量还是上不来,进量1900ml,出来只有1000ml,又不下肢水肿,又不呕吐,这个人当然会昏迷。她当初血压要保持一定高度才会有正常尿量。 只供参考,因为从楼主的叙述上用中药,还是有点困难。

h*********o 实名认证

负担重还输糖,倍他乐克为B2受体阻滞剂,只会加重呼吸困难

d****n 实名认证

没错,不是“所有的疾病都可以明确诊断,对症治疗可以减轻症状” 。但是对症处理后症状不缓解呢?处理后症状反复出现,那反复去处理?或者所谓对症处理症状反而加重了,甚至因为不能及时诊断处理原发病患者死了呢? 符合上诉情况的临床急症对了去。要真正去理解“对症处理”这种临床处理方式的本意。

火******生 实名认证

该患者的治疗原则是不错的,可进一步的完善相关的检查,如肾功能、泌尿系超声、注意出入量及电解质情况,不是所有的疾病都可以明确诊断,对症治疗可以减轻症状。

d****n 实名认证

这样梳理一下,该患者的病史应该有采集不完全之处。可以较肯定的患者因泌尿系感染不适入院,可以解析尿频、腰痛、肾区叩击痛,血象升高。 至于下腹坠胀、压痛症状,结合患者随后没提到腹痛情况,仍可以用泌尿系感染、膀胱尿潴留解析,但需腹平片、B超甚至CT排除妇科、外科腹痛。入院低血压可以因降压药物不规范(通过问诊排除)、长期纳差容量不足去解析(后续补液治疗血压回升支持)。 至于后续出现的精神状态差、气促、双肺罗音,急性心衰可以解析(很可惜没有BNP、心脏彩超及复查胸片支持),但是按心衰处理后症状有好转是支持的。随后出现反复纳差、恶心呕吐症状,考虑1.心衰未完全纠正(因为随后补液均为正,液体管理不佳),胃肠淤血可能2. 电解质异常。里面就是剩下神智问题,可以是因饮食差患者乏力的表现;也可以是血氧一直没很好纠正大脑缺氧(血栓事件发生);电解质酸碱混乱;因此相应检查没跟上不好判断。还有如果存在顽固低血氧,高度提示血栓事件存在。

d****n 实名认证

jwl999 你的看法真是不敢苟同! 基层医院也是医院,不是诊所,条件再差也要有必须的东西才能构建成一间医院。 回头说说该患者的诊治过程,根据楼主你给出的资料(至于有无给的完整 这里不考究):楼上很多战友发表了很多意见。个人认为对于一个病情复杂的患者,尽量用一个疾病去解析他的临床症状、体征及检查异常对于自己临床处理思路、用药的决心有帮助,而不是乱猜一通,犹豫不决,最后导致误诊、漏诊,最终处理不合理(前提你的一元分析必须是相对合理靠谱的)。 首先,根本整个病史、入院时症状及处理过程中患者的情况,不符合主诉。哪怕患者入院是这些症状,那主诉拟的也乱,没体现该患者的主要特点,体现的完全就是一个泌尿系症状入院的患者。根据患者泌尿系症状、双肾叩击痛及血象、胸片,用泌尿系感染应该可以解析你的主诉。但口唇紫绀、一个高血压患者入院血压只有SBP 90mmHg,这些危险信号忽略了,还有患者鸡胸不排除心肺查体有些不准确可能。入院时血氧监测多少?检查方面:BNP?D二聚体?心酶?血气(这个基层医院很多没,但可以送外院查的)。根据你初步处理:上抗生素为主,估计也是考虑治疗泌尿系感染,这没什么问题。对于心电图的判断你是对的,第一份是快速房颤(结合心律慢下来的心电图更可以肯定)。处理上也首选控制心室率也正确,不看患者临床情况,使用B受体阻滞剂、洋地黄、短CCB都可以。因你用药时患者血压正常(可能因为补液跟上,就纠正了血容量所致),情况相对稳定,故你选用倍他乐克这点没错,但开始剂量有点稍多,一般短效12.5mg/bid开始。随后患者出现的是 神智、心肺方面的症状突显出来,监测一看血氧70%,双肺罗音,可疑奔马律(可以平卧吗?),初步考虑左心衰是合理的,心衰病因是什么?诱因是什么?这位患者心衰病因可以是高血压、冠心病(心电图T波普遍低平、浅倒置)。有些战友提到肺心可能,至少胸片不支持(除非该医院影像科没看出...)。诱因:心律失常、容量负荷。处理上:西地兰0.4+10%GS100ml+速尿20mg 单纯静滴?之前有无iv? 考虑“病人原始血压不明,不敢用硝酸甘油”这是跟谁学得狗屁理论?? 元芳没说过可以这样的!硝酸说明书也没这么提到。 经上诉处理后患者神智有好转,紫绀改善,临床上治疗是起效的,反过来支持心衰判断。那么血氧呢(好转没?没提到)还有治疗后复查相关指标评估治疗效果、及时发现并处理并发症也是一个临床医生该有的临床思维。 血氧这点在整个病程中很关键,如果患者是顽固低血氧的话,必须警惕血栓事件(肺栓、脑栓塞)的发生,因为这是位房颤患者,女性,年龄≥75岁,有高血压、心脏功能差,长期有头晕(头颅CT情况不清楚),因此控制心律+抗凝必须的。而且现在有不能解析的低氧血症。对不对? 你提到你医院没有心脏彩超、血气很替你悲哀,但正因为这样其实许多基层医院的医生对于问诊、查体及临床直觉比大医院的医生还出色,他们是被迫锻炼出来的,不希望因为基层医院条件差就给自己找个借口,这很滑稽!以上纯属个人观点,言辞不恰之处还望可以理解!

折****塔 新手达人

即使第一次查离子正常也应补钾,你们注意到没,患者两天没进食,食入即吐,那离子正常可能是假象,血液浓缩,再加上补液,利尿,离子肯定紊乱,心律失常可能原如此,还有大家说的淀粉酶,尿液分析,肾脏超生,肝胆脾脏胰腺,腹部超生等楼主查没?最后患者啥样,请楼主回复

d****8 我爱企鹅

回复 4楼 莫抽 非溃疡性消化不良一般情况下先检查的就是血气分析和血离子,看看胃肠蠕动是不是正常,肠鸣音有没有问题,另外可能有胃结石堵在里头,另外就是肝功肾功,这两个器官的状况对患者全身都有影响

d****8 我爱企鹅

紫绀都出来了,不查血离子做血气分析吗?等第二天的情况已经不是单纯的心脏问题了好不好 至少吸个氧气

景卫良 消化内科主任医师

楼主谦虚踏实,记载详细,实际,基层医院的条件所限,处理基本正确。学习后有教义。

z****4 新手达人

1.这个患者查体有鸡胸说明心肺功能较常人低下,而且口唇紫绀、SaO70%更说明肺功能差,应该排查慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭,至少可以拍个胸片吧 2.心电图肢导电压低,应该排查胸腔积液、肺气肿。 3.患者连续几天不吃饭,应该注意继发低钾血症,尤其是老年患者更应该注意这一点。这也是老年心衰患者突然死亡的诱因之一 4.患者全心衰竭给予美托洛尔加重肺水肿,不合理用药 5.这个病人的腹胀很可能是心衰后继发胃肠道淤血,临床查体要仔细,这个病人查体肯定有疏漏。

d****g 实名认证

血气分析最好查一下 另外床边B超超一下应该更好点

x****2 新手达人

为什么用美托洛尔呢 ? 不明白 还有一些典型的化验楼主也没有给出个正确的处理措施 觉得很迷糊……

l****y 我爱企鹅

B受体阻滞药容易诱发心衰,心功能不好的患者应该小心从小剂量用起,患者进食少,你补液后加用速尿后可能低钾,患者肾功能怎么样?体重多少?如果三天连续用西地兰0.4mg的话注意洋地黄中毒可能。还有就是前面同行说到的排除合并其他系统疾病。

x****9 实名认证

个人愚见: 1、房颤原因:高心、肺心? 2、房颤的治疗不完全; 3、考虑心衰,虽使用速尿,可支持液体还是较多; 4、血氧70%,治疗后的血氧怎么样,是否纠正? 5、相关辅查没跟上:电解质、血气、淀粉酶、腹平片、尿常规、心脏、腹部超声、肾功能,因为病情危重及临床用药后应该复查,这些县级医院应该有的吧。 6、患者呕吐原因及治疗没有跟上。 7、......