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讨论一下这个病例的诊断思路及处理

道红娟妇产科-妇科 主治医师

更新时间:2016-11-28 15:24

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【病案介绍】

辅助检查

【讨论问题】 ①初步诊断?②如何处理?①初步诊断:
【讨论】 1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊?3.2级高血压②诊断依据:1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史,突然起病。3.查体:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意识不清,憋喘貌,面色青紫,双侧瞳孔等大等圆,针尖样大小,对光反射迟钝,口唇紫绀,牙关紧咬,颈软,无抵抗,三凹征(+-),双肺呼吸音粗,可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)。吸痰、吸氧、心电监护、导尿;NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸;20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断:1.喘息性慢性支气管炎:多见于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符,不支持此诊断,可排除。2.脑出血:典型病例多为50岁以上,有高血压病史,情绪激动或劳动时突然发病,进展迅速,有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状,有偏瘫、失语等脑局灶体征,需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病,意识不清,既往有高血压病史,未定期监测血压,近两月频发饮水呛咳,双侧瞳孔针尖样大小,对光反射迟钝,四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)但CT无异常表现,可排除。3.急性有机磷中毒:有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据,具有中毒症状的临床表现,呼气有蒜臭味,ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史,呼气无异味味,ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞(FBAO):是导致窒息的紧急情况,如不及时解除,数分钟内可致死亡。FBAO的表现:(一)气道部分阻塞:患者可能一开始就表现为通气不良;或开始通气好,但逐渐恶化,表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样,须争分夺秒救助。(二)气道完全阻塞:患者已不能讲话,呼吸或咳嗽时,双手抓住颈部,无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏,如不能迅速解除气道阻塞,患者将很快出现意识丧失,甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地,则应立即实施心肺复苏(四)对意识丧失者的解除方法:1.解除FBAO中意识丧失:应立即开始CPR.在CPR期间,经反复通气后,患者仍无反应,应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应:急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后,患者仍无反应,应考虑到FBAO.可采取以下方法:患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道,并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏,重新摆放头部位置,注意开放气道状态,再尝试通气。异物清除前,如通气仍未见胸廓起伏,应考虑进一步抢救措施(如Kelly钳,Magilla镊,环甲膜穿刺/切开术)开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸,需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应,如无脉搏,即行胸外按压。

【诊治过程】

初步诊断

【讨论问题】 ①初步诊断?②如何处理?①初步诊断:
【讨论】 1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊?3.2级高血压②诊断依据:1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史,突然起病。3.查体:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意识不清,憋喘貌,面色青紫,双侧瞳孔等大等圆,针尖样大小,对光反射迟钝,口唇紫绀,牙关紧咬,颈软,无抵抗,三凹征(+-),双肺呼吸音粗,可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)。吸痰、吸氧、心电监护、导尿;NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸;20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断:1.喘息性慢性支气管炎:多见于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符,不支持此诊断,可排除。2.脑出血:典型病例多为50岁以上,有高血压病史,情绪激动或劳动时突然发病,进展迅速,有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状,有偏瘫、失语等脑局灶体征,需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病,意识不清,既往有高血压病史,未定期监测血压,近两月频发饮水呛咳,双侧瞳孔针尖样大小,对光反射迟钝,四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)但CT无异常表现,可排除。3.急性有机磷中毒:有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据,具有中毒症状的临床表现,呼气有蒜臭味,ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史,呼气无异味味,ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞(FBAO):是导致窒息的紧急情况,如不及时解除,数分钟内可致死亡。FBAO的表现:(一)气道部分阻塞:患者可能一开始就表现为通气不良;或开始通气好,但逐渐恶化,表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样,须争分夺秒救助。(二)气道完全阻塞:患者已不能讲话,呼吸或咳嗽时,双手抓住颈部,无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏,如不能迅速解除气道阻塞,患者将很快出现意识丧失,甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地,则应立即实施心肺复苏(四)对意识丧失者的解除方法:1.解除FBAO中意识丧失:应立即开始CPR.在CPR期间,经反复通气后,患者仍无反应,应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应:急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后,患者仍无反应,应考虑到FBAO.可采取以下方法:患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道,并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏,重新摆放头部位置,注意开放气道状态,再尝试通气。异物清除前,如通气仍未见胸廓起伏,应考虑进一步抢救措施(如Kelly钳,Magilla镊,环甲膜穿刺/切开术)开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸,需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应,如无脉搏,即行胸外按压。

【其他】


【讨论问题】 ①初步诊断?②如何处理?①初步诊断:
【讨论】 1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊?3.2级高血压②诊断依据:1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史,突然起病。3.查体:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意识不清,憋喘貌,面色青紫,双侧瞳孔等大等圆,针尖样大小,对光反射迟钝,口唇紫绀,牙关紧咬,颈软,无抵抗,三凹征(+-),双肺呼吸音粗,可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)。吸痰、吸氧、心电监护、导尿;NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸;20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断:1.喘息性慢性支气管炎:多见于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符,不支持此诊断,可排除。2.脑出血:典型病例多为50岁以上,有高血压病史,情绪激动或劳动时突然发病,进展迅速,有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状,有偏瘫、失语等脑局灶体征,需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病,意识不清,既往有高血压病史,未定期监测血压,近两月频发饮水呛咳,双侧瞳孔针尖样大小,对光反射迟钝,四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)但CT无异常表现,可排除。3.急性有机磷中毒:有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据,具有中毒症状的临床表现,呼气有蒜臭味,ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史,呼气无异味味,ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞(FBAO):是导致窒息的紧急情况,如不及时解除,数分钟内可致死亡。FBAO的表现:(一)气道部分阻塞:患者可能一开始就表现为通气不良;或开始通气好,但逐渐恶化,表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样,须争分夺秒救助。(二)气道完全阻塞:患者已不能讲话,呼吸或咳嗽时,双手抓住颈部,无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏,如不能迅速解除气道阻塞,患者将很快出现意识丧失,甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地,则应立即实施心肺复苏(四)对意识丧失者的解除方法:1.解除FBAO中意识丧失:应立即开始CPR.在CPR期间,经反复通气后,患者仍无反应,应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应:急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后,患者仍无反应,应考虑到FBAO.可采取以下方法:患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道,并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏,重新摆放头部位置,注意开放气道状态,再尝试通气。异物清除前,如通气仍未见胸廓起伏,应考虑进一步抢救措施(如Kelly钳,Magilla镊,环甲膜穿刺/切开术)开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸,需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应,如无脉搏,即行胸外按压。

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杨***非 实名认证

我是来学习的 大家多多指教

人******园 持之以恒LV1

还有梅毒螺旋体颗粒凝集实验(TPPA)及梅毒螺旋体血凝试验(TPHA) ,更准确可靠 。

然****6 新手达人

醋酸白实验,阳性发白

道红娟楼主 妇科主治医师

回复 9楼 asui8333 问题是暗视野下找螺旋体不是常规的检查手段啊!我是想问在临床上常用的除RPR以外还有没有别的!

s****w 新手达人

二期梅毒。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

m****f 我爱企鹅

应该可以做个活检吧

道红娟楼主 妇科主治医师

玫瑰疹可是二期表现哟!

h****3 新手达人

梅毒应该无疑

飞*********e 我爱企鹅

一看是梅毒患者兼玫瑰疹

a****3 我爱企鹅

晕,找螺旋体外还不能确诊???还想怎么确诊?

药*********人 新手达人

不大清楚,可以做血培养吧

l****p 持之以恒LV1

生殖器疱疹

道红娟楼主 妇科主治医师

因为我们只是诊所,没有治疗性病的资格,所以交待了病情后嘱病人转疾控中心进一步明确并治疗,并特别交待夫妻同治! 这个病人的情况没有玫瑰疹的出现,所以应该只是一期。我想请教一下大家,除了血清RPR跟暗视野的溃疡渗出液查找螺旋体外还可以做哪些化验确诊?

道红娟楼主 妇科主治医师

回复 4楼 边缘天空 这个病例就是梅毒!当天下午嘱病人外院查血RPR,回报阳性。追问病史后得知其丈夫两月前外生殖器出现过此种溃烂。

边******空 新手达人

先排除梅毒吧

道红娟楼主 妇科主治医师

这是一例外阴多发性硬性溃疡!照片可能有点模糊,我在这说明一下。不是直径最小的溃疡也有0.5cm.

明*********6 持之以恒LV3

是不是生殖器疱疹