【病案介绍】
主诉
患者朱xx,今年27岁，为一位已有两个孩子的母亲。
现病史
来我院前，曾先后在连云港市人民医院、苏州医学院附属第一医院三次住院治疗，均诊断为系统性红斑狼疮，三次住院治疗耗资8万余元，病情未能有效控制并逐渐加重。朱女士除了具备此前公布的两例重症系统性红斑狼疮患者全部临床表现外，还有突出表现：狼疮性脑病，意识模糊，自己咬舌致舌前部严重创伤；狼疮肾炎、肾功能衰竭继发严重高血压，血压持续达250/120mmHg,同时连用六种降压药而不能控制血压；
辅助检查
严重低蛋白血症，血浆白蛋白仅为17.9g/L（正常值为35g/L以上）；心肌酶譜的严重升高，其中肌酸激酶达1237u/L（正常值100u/L以下）。
病例来源：爱爱医
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全部评论
非常**
回复 37楼 公孙少秋 不好意思，由于我的水平有限，不知道如何整理，这是一个正主任医师诊疗病人的门诊病历。
SLE，中西医合璧，如果楼主能把每个楼的文字统一起来，或许看起来会更加轻松一点，哈哈。
2011-04-25 -08：40 无浮肿，纳食二便如常，BP 145/90（自停降压药） ns 250 +环磷酰胺0.8 静脉滴。 2011-04-25-16:00查血常规HB95.7g 余（—），ESR 50MM, 尿常规 ：蛋白+ 隐血 +++ RBC59/ul ；肝功能ALB35.5 GLO25.9 余（—）。肾功能：BUN7.75 CR 111.2 UA 420 血脂 ：TG2.91 余（-),血糖3.8 CRP5.44. 1.西药治疗同上。 2.中药组方:赤芍10g 当归15g 生地20g 川芎15g 桃仁10g 红花10g 穿山龙40g 蝉衣15g 苏叶10g 益母草20g 泽兰10g 墨旱莲15g 仙鹤草20g 黄芪30g 白术15g 防风10g 乌梅15g 箄懈20g 白茅根30g 五味子10g 豨签草20g 茜草15g。煎服，20天。 水蛭80g 壁虎80g 琥珀20g 五倍子20g 三七40g 金钱白花蛇2只，血竭20g ，共研粉分20天，装胶囊服。
2011年3月31日，患者朱益凤独自一人乘公交车100余里从家里***第五次复诊。从患者身上已经看不出任何病态表现了，红光满面、活动如常。诉说；纳食、二便、睡眠等均如常。查；BP135/85mmHg, 血常规除HB99.6g/L外，其余均正常，血沉35mm/小时，尿常规；蛋白+ 隐血+++，肝功能九项全部正常，其中白蛋白已经升达38.3g/L（原就诊时白蛋白为17.9g/L）,。肾功能；肌酐123.1umol/L（正常值为50~120umol/L）。 治疗上在西医方面仍然继续给予强的松、环磷酰胺与降压药，中药方面调整为；桃红四物汤、玉屏风、穿山龙、水蛭、壁虎、益母草、泽兰、蝉蜕、苏叶、乌梅、五倍子、白茅根、茜草、豨签草等。
2011.03.31 赤芍15g 当归15g 生地20g 川芎15g 桃仁10g 红花10g 穿山龙40g 益母草30g 泽兰10g 苏叶10g 蝉衣15g 黄芪30g 白术15g 防风10g 乌梅15g 紫草10g 苍术15g 厚朴10g 萆薢 20g 白茅根30g 茜草12g*20天，煎服。 2.水蛭 80g 壁虎80g 金钱白花蛇 2只，五倍子15g 三七40g 血竭40g 共研粉，分20天服。
整理用药 2011-03-09 -9：00 （1）NS 250ML+环磷酰胺0.8，静脉滴,每20天1次。 2011-03-09-16：00 （1）益血生 ，常规用。 （2）缬沙坦 80mg，bid， (3)非洛地平 5mg tid （4）双克 25mg，tid。 （5）倍他乐克1.25mg，bid， （6）藻酸双脂 2#，tid， （7）昆明山海棠 . （8）强的松 6楼 qd。 9）四物汤+桃仁10g 红花 10g 穿山龙 40g 益母草30g 泽兰10g 蝉衣 15g 苏叶10g 黄芪 40g 白术15g 防风10g 苍术15g 厚朴 10g 萆薢 20g 石韦20g 乌梅15 五味子10g 茜草15g 白茅根 30g。 20天，煎服。 （10） 水蛭 80g 壁虎80g 金钱白花蛇 2只，五倍子15g 琥珀20g 共研粉，分20天服。
2011-03-09 一般情况可，纳食二便入眠均如常，经期提前致，经量一般，BP：140/90，心律快而齐，舌苔薄白。 血常规 wbc 11.2*10的9次方/l， HB 99.2g/L, PLT 226*10的9次方/L, ESR 46mm，尿常规：蛋白+-，隐血+++，血糖 4.87，血钾 4.21 。生化示，肝功能 ALB 29.6 GLO 33.4 ,余（-），肾功能 BUNN 10.6,CR 115,UA 549.
2011-02-14-15：00（1）附子10g，干姜6g，甘草6g，前3味，先煎1小时。当归15g 白芍15g，川芎12g，熟地20g，白术20g，桂枝10g，茯苓20g 猪苓20g 泽泻20g 穿山龙40g 麻黄3g 生石膏20g 黄芪30g 防风10g 桃仁10g 红花10g 苏叶10g 蝉衣15g 茜草15g 壁虎5g 桑白皮10g 苍术10g 厚朴10g 陈皮6g 益母草15g（配方颗粒）*3袋 泽兰10g（配方颗粒）*2袋 豨签草20g 水红花子10g 太子参30g 每日一剂，20天，煎服。 （2）水蛭80g 壁虎20g 琥珀20g 血竭40g 三七20g ，共研粉，装胶囊，分20天服。
2011年2月14日;浮肿全部消退，一般情况可，血压140/90，血常规：wbc 8.8*10的9次方/l，hb 96.6/l，plt 227*10的7次方/l，ers 41mm，尿常规:蛋白+，隐血+++，rbc39/ul。B超示：胸腹腔，心包无积液。 R：NS 250ML+环磷酰胺0.8，静脉滴。 2011年2月14日15:00 肝功能：DB 0.4 ，TP 51.7 白蛋白 26.2 白球比1.0 尿素13.32，尿酸499.停龙血竭胶囊，锌钙口服液。双克：改为半粒，tid。
很好的帖子，楼主若能从头整理一下，版主再删除其他人不必要的回复，我看楼主就可以申请精华贴了
元月21日9：00，浮肿进一步消退，纳食可，今查血常规：WBC 5.8*10的9次方/L, HB100.2g/L,PLT 294*10的9次方/L,尿常规：蛋白++，隐血+++，CRP0.5,ESR80mm，血压170-120mmhg。 处方：NS 250ml+环磷酰胺0.6静脉滴注。 元月21日15：00：生化示：ALB 26.9,GLO 26.3,肝功能余阴性。肾功能BUN 10.49,CR102,UA414,与前相比好转，血糖4.45，血脂：TC 9.47，TG 2.31,LOL 6.9,与前相比好转。
2011年元月5日中药处方：制附子10g，干姜10g，甘草10g，（以上3味先煎2小时）穿山龙40g，麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，防风10g，白术30g，桂枝10g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻30g，当归20g，桃仁10g，红花10g，苏叶10g，蝉衣15g，桑白皮12g，茯苓皮10g，陈皮10g，生姜皮10g，葶苈子10g，壁虎6g，白芍15g，苍术15g，厚朴10g，水红花子15g，大腹皮6g*2袋，益母草15g*4袋，泽兰10g*2袋，15剂。 水蛭60g，豨签草10g*30袋，共为粉末，装胶囊分15天服。 2011年元月5日：病情平稳，一般情况改善，仍有腹水，舌质脉象大致如前，血压170-120mmhg，血常规WBC 10.35*10的9次方/L,HB 93g/L,PLT 244*10的9次方/L,尿常规：蛋白++，隐血+，尿糖（—）。处方：NS 250ml+环磷酰胺0.6静脉滴注。停用龙血竭。 其余用药同上。
12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。 12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。 2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。
12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。 12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。 2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。
12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。 12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。 2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。
12月20日，病情稳定，进食增，一般情况改善，今查血常规。示：WBC5.5*10 的9次方/升，HB91.3g/L,PLT 203*10的9次方/升，BP 165/110,ESR 63,CRP小于0.495。处方：NS 250ML +环磷酰胺0.6静脉滴。 12月20日：尿蛋白++,隐血+++，生化ALB26.5,GLO28.1,LDH282,CR110,UA478,TG5.02,TC14.65,LDL10.7 患者仍有浮肿， 尤以两下肢为著，腹部仍隆起，腹水征（+），舌苔淡黄，脉仍然沉细。 2010年12月20日治疗方案:1.强的松6粒，每天一次。2。非洛地平5mg，tid；3。龙血竭胶囊，常规用。4。吉沙坦80mg，bid；5。益血生。常规服；6。雷贝拉唑10mg，qd。7。锌钙口服液，常规服。8。倍他乐克12.5mg，bid；9。双克1粒，tid。10。藻酸双酯2粒，tid。11。中药汤剂。
12月7日：肌酐96，尿素11.9，尿酸579，白蛋白22，总蛋白45.6，浮肿及腹胀缓解。5%gs 250ml +甲泼尼龙40mg4支，静脉滴1次。5%ns200ml+环磷酰胺0.6静脉滴，冲击。 2010年12月8日：病史如上，患者经住院中西医结合治疗后病情好转，尿量增加，浮肿腹水渐退，进食增，肾功能改善，舒张压波动于140180，收缩压90110之间。肌酸激酶（ck）408，乳酸脱氢酶（LDH）323，尿素16.3，尿酸661。 12月8日吴茱萸150g，乌药50g，木香50g，肉桂50g，2剂共为粉剂敷脐。制附子12g，干姜10g，甘草10g，（以上3味先煎2小时）麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，太子参30g，白术30g，桂枝10g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻30g，车前子30g，葶苈子10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，陈皮10g，苍术15g，厚朴10g，红枣25g，苏叶10g，蝉衣12g防风10g，桃仁10g，红花10g，穿山龙40g，水蛭6g，壁虎6g，白芍15g，大腹皮6g*2袋，泽兰10g*3袋，益母草15g*3袋，生姜皮10g，15剂。
12月6日：吴茱萸150g，木香50g，乌药50g，肉桂50g，共打粗末，敷脐。方剂：制附子15g，干姜12g，甘草10g，（以上3味先煎2小时），麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，白术30g，防风12g，太子参30g，苍术10g，桂枝12g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻20g，车前子30g，葶苈子10g，苏叶10g，蝉衣15g，厚朴10g陈皮10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，穿山龙40g，桃仁10g，红花10g，水红花子15g，水蛭6g，壁虎6g，白芍15g当归15g，泽兰10g*3袋，益母草15g*3袋，大腹皮6g*2袋，2剂。
12月5日，吴茱萸150g，木香50g，肉桂50g，乌药50g，共打粉，外用敷脐。方剂：制附子15g，干姜12g，甘草10g，（以上3味先煎2小时），麻黄6g，生石膏30g，黄芪30g，白术30g，防风12g，太子参30g，苍术15g，桂枝12g，茯苓50g，猪苓20g，泽泻20g，车前子30g，葶苈子10g，苏叶10g，蝉衣10g，厚朴10g陈皮10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，穿山龙40g，桃仁10g，红花10g，水蛭6g，壁虎6g，白芍15g，泽兰10g*3袋，益母草15g*3袋，大腹皮6g*2袋，1剂。