肺结核合并糖尿病肾病患者的诊疗
周超内科-感染内科 主治医师
更新时间：2016-12-09 18:30
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【病案介绍】
主诉
性别：男年龄：58岁
咳嗽，痰中带血4天。
现病史
4天前，无明显诱因患者出现咳嗽，咳痰，痰为白粘痰，痰中带少量血丝，色鲜红，无畏寒发热，无胸痛及呼吸困难，无明显盗汗，于当地诊所按照“上感”输液治疗3天（具体治疗方案不详），未见明显好转***就诊，于门诊行胸部CT示为双肺结核，门诊以“双肺结核”收入院。
既往史
院外多次诊断为“湿疹”,自行使用“类固醇激素”治疗。否认传染病病史，无输血史，无食物药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史不详。个人史：煤矿井下工作20余年，吸烟30年，每日20支，饮酒30年，每日折合酒精含量30g.
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
神清神可，四肢伸侧皮肤粗糙，伴抓痕，无瘀点及紫癜，颜面潮红。桶状胸，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，双上肺闻及细湿啰音。心音有力，律齐，各听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
血RT:WBC10.25X109/L,N6.35X109/L,M1.36X109/LESR:58mm/h胸部CT:双肺结核入院后血沉正常，血常规、肝功能+肾功能+电解质+血脂+BUN正常；FT3,FT4,促甲、粪常规及尿液分析均基本正常；胸部正位DR示左房增大。
【诊治过程】
初步诊断
继发性肺结核，双肺，初治，未痰检诊断依据：1.咳嗽，痰中带血4天2.体格检查：桶状胸，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，双上肺闻及细湿啰音。3.血RT:WBC10.25X109/L,N6.35X109/L,M1.36X109/LESR:58mm/h胸部CT:双肺结核
诊治经过
入院后治疗：乙胺丁醇0.75qdpo吡嗪酰胺0.75bidpo链霉素0.75imqd5%葡萄糖250ml异烟肼0.3ivgttqd5%葡萄糖250ml利福霉素钠0.5ivgttbid0.9%氯化钠100ml还原型谷胱甘肽1.2ivgttqd查粪常规，尿常规，痰找抗酸杆菌，肝肾功，电解质，心电图。入院第二天，患者病情可，查体同前，无其他不适。辅助检查回示：尿常规：葡萄糖2+（28mmol/L），酮体+-（0.5mmol/L），尿胆原+-（3.2mmol/L）电解质：K5.61mmol/L,AG19.1,CO223.8mmol/L肾功能：BUN11.1mmol/L,CREA121.1mmol/L,GLU9.41mmol/L肝功能：ALT50U/L,AST41U/L,ALP160U/L,GLB41.3g/L,β2-MG4.7mg/LGGT249U/L目前诊断：1.继发性肺结核，双肺，初治，未痰检2.2型糖尿病3.糖尿病肾病？目前治疗：乙胺丁醇0.75qdpo吡嗪酰胺0.75bidpo利福平0.45qdpo金水宝胶囊0.99tidpo普通胰岛素6U,6U,8U三餐前20分钟IH水飞蓟宾胶囊70mgtidpo10%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml普通胰岛素10Uivgttqd0.9%氯化钠250ml异烟肼0.3ivgttqd
【其他】
【家族史】
无特殊。
【诊断要点】
1.支气管扩张：CT不支持2.肺脓肿：CT不支持3.肺癌：CT不支持
【问题】
请教各位老师，这个病人的诊断是否正确，目前的治疗方案是否合理，还有哪些地方需要注意。谢谢。
【讨论】
患者的主要症状是咳嗽咳痰、痰中带血丝。胸部CT提示“肺结核”.由于患者有特色的职业接触史。CT为非特异性检测。所以，本病还需要和尘肺鉴别。两者的鉴别主要还是影像学、结核相关检测逐一找出各自的支持点和不支持点。你的抗结核方案是没有问题的。同时也注意了加强护肝。但针对这个病人。个人认为目前抗结核治疗可以缓一缓。因为肾功能不全。糖尿病肾目前需要治疗。尽量避免抗结核治疗加重肾功能损害。患者检查结果：常规：葡萄糖2+（28mmol/L），酮体+-（0.5mmol/L），尿胆原+-（3.2mmol/L）电解质：K5.61mmol/L,AG19.1,CO223.8mmol/L肾功能：BUN11.1mmol/L,CREA121.1mmol/L,GLU9.41mmol/L肝功能：ALT50U/L,AST41U/L,ALP160U/L,GLB41.3g/L,β2-MG4.7mg/L血钾已经5.61了，不能再补钾，必须先停止补钾。复查生化。同时加用极化液（糖加胰岛素）和适当补钙降低血钾。针对血糖，我觉得如果是初治，最好采用强化治疗。用中短效胰岛素强化治疗。把血糖控制在理想范围内也有利于减少肾功能继续损害。综合来说，还是应该把肾功能改善和控制血糖后再考虑抗结核治疗。同时注意多复查电解质。血钾如果大于6,对心脏的抑制作用也比较强。不能掉以轻心
病例来源：爱爱医
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利福霉素类好像也可以导致间质性肾炎，但没乙胺丁醇常见，轻度肾功能不全我们还是会用
1.建议上传胸部CT，是结核还是矽肺？或结核合并矽肺？结核是否有活动性？这些应该都能在胸部CT上有所体现 2.建议完善结核方面检查,PPD皮试，痰找抗酸菌，痰结核培养等检查 3.不能确定糖尿病肾病，但肾功能不全是肯定的，若明确结核有活动性，需要治疗，要停用“乙胺丁醇”，可导致间质性肾炎。 4.停止补钾，密切监测电解质，用胰岛素会使钾内移，肾功能不全又会导致钾排泄障碍，导致高钾。 5.糖尿病合并结核，注意严格控制血糖，用药疗程1年以上。
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反复痰找抗酸杆菌、脱落细胞，抗结核药物暂缓，没有活动性结核的依据，况且患者肾功能不全
觉得应该警惕肺癌可能，58岁男性，有长期抽烟史及煤矿井下工作史，建议行肺癌肿瘤标志物检查及结核抗体PPD、结**白芯片、痰找抗酸杆菌等检查，必要时行纤维支气管境检查 治疗上现控制血糖、降钾，止血抗感染等治疗，暂停抗结核治疗，特别是比嗪酰胺、链霉素等肾毒性强药物。
回复 2楼 cyx4756燕南飞 南飞版主，谢谢您的指导。这个病人，我追问下病史，既往诊断过“矽肺”，但是由于特殊原因，不能下这个诊断，上级也不让下这个诊断。CT，我看看用手机能拍下来不
患者的主要症状是咳嗽咳痰、痰中带血丝。胸部CT提示“肺结核”。由于患者有特色的职业接触史。CT为非特异性检测。所以，本病还需要和尘肺鉴别。两者的鉴别主要还是影像学、结核相关检测逐一找出各自的支持点和不支持点。你的抗结核方案是没有问题的。同时也注意了加强护肝。但针对这个病人。个人认为目前抗结核治疗可以缓一缓。因为肾功能不全。糖尿病肾目前需要治疗。尽量避免抗结核治疗加重肾功能损害。 患者检查结果：常规：葡萄糖2+（28mmol/L），酮体+-(0.5mmol/L)，尿胆原+-(3.2mmol/L) 电解质：K 5.61 mmol/L，AG 19.1 ，CO223.8mmol/L 肾功能：BUN 11.1mmol/L，CREA 121.1mmol/L，GLU 9.41mmol/L 肝功能：ALT 50U/L ，AST 41U/L， ALP160U/L， GLB 41.3g/L，β2-MG 4.7mg/L 血钾已经5.61了，不能再补钾，必须先停止补钾。复查生化。同时加用极化液（糖加胰岛素）和适当补钙降低血钾。针对血糖，我觉得如果是初治，最好采用强化治疗。用中短效胰岛素强化治疗。把血糖控制在理想范围内也有利于减少肾功能继续损害。 综合来说，还是应该把肾功能改善和控制血糖后再考虑抗结核治疗。同时注意多复查电解质。血钾如果大于6，对心脏的抑制作用也比较强。不能掉以轻心 另外，可否把胸部CT片上传？