【病案介绍】
主诉
男性，25岁；
肝脾肿大3年，面色苍白半年入院
现病史
6年前发现“大三阳”,3年前B超发现肝脾大，以“肝病”治疗。服“贺普丁”近一年半，近一年感饭后腹胀，半年前二次进食后呕血，伴牙龈出血一次。并有面色苍白，门诊查血常规：WBC19.38*109/L,HB43g/L,PLT1710*109/L,复查血常规基本如此。而于2004年10月7日收入血液科。
查体
贫血外观，消瘦，皮肤、粘膜无黄染，双腹股沟触及多个黄豆大小淋巴结，心肺无明显异常，腹饱满，肝于右脐下5CM,质硬、光滑、无压痛，上界第五肋间。脾肋下7cm,右缘未过中线。移动性浊音阴性。下肢无水肿。血常规同上，网织红1.0%.多次尿常规中尿蛋白4+,24小时尿蛋白定量8.3g/2000ml.血生化：折蛋白23g/L,球蛋白56G/L,ALP507U/L,血清铁1.3umol/L.凝血象：PT18.6秒，APTT58.9秒，TT22.4秒（均延长），Fg9.73g./L.血免疫球蛋白G28.1g/L,血免疫球蛋白A3.95g/L,血免疫球蛋白M3.74g/L（均升高）。血铜蓝蛋白582mg/L（升高）。AFP、CEA（-）。骨髓检查：有核细胞增生活跃，粒系32%,红系60%,粒系增生减低，各阶段细胞比值偏低；红系增生，以中晚红为主，巨核细胞104个，细胞外铁少许，细胞内铁45:提示增生性贫血，原发性血小板增多症可能性大。骨髓活检病理：各系细胞形态大致正常，其中巨核细胞系约6%,红系35%,粒系41%,淋巴系约18%.
辅助检查
B超肝大，上界4肋间，下界肋下15CM,形态正常，包膜尚光滑，实质回声均匀，门静脉无扩张，呐充盈好。脾增大，形态失常，大小13.32*5.4cm,实质回声均匀。脾膜后探及多个大小不等低回声结节，边界清，无明显血流分布，脾和左肾之间探及多个近圆形低回声团块，较大者4.03*3.5cm,边界清，无明显血流分布。盆腔内探及6.85*4.93cm低回声包块，边界清，无明显血流分布。CT:肝大，下界达盆腔水平；盆腔内可见一类圆形软组织影，边缘光滑规整，大小为6.47*5.42cm,密度均匀，CT值为53HU,相邻肠管可见受压移位。盆腔增强CT示动脉期及实质期呈均匀强化，CT植分别为80、74HU.钡餐无食道胃底静脉曲张。
病例来源：爱爱医
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全部评论
后腹膜肿块的活检，有条件的话做个PET-CT，淋巴瘤支持！青年男性，有乙肝病史，服用贺普丁，警惕！！
楼上的看法较全面，同意楼上的诊断
我也觉得淋巴瘤的可能性大
肝炎后再障碍性贫血？？ 肝炎确会引起再障性贫血，不过我觉得这份病例的真实性真的有可疑，不过可能我见识太少。有必要再讨论~
建议查一下肾功能，看是否是由肾损害引起的贫血！！！！！
原发性血小板增多症,淋巴瘤可能性大
淋巴瘤可能性极大
同意楼上的大哥的看法，我个人也倾向“淋巴瘤”的诊断。但是病史长了点，还有就是，CT的结果有点可疑，可以复查一个，重点看淋巴结。说出来大家参考交流一下。
患者肝脾重度肿大，重度贫血，B超无门脉高压，食道静脉无曲张，不符合肝硬化的特点，本病由乙型病毒性肝炎导致的可能性小。患者腹腔有占位性病变，同时肝脾肿大，淋巴瘤可能性大，其次为慢淋，可考虑剖腹探查病检。
可能是血癌
同意楼上看法，我并没有说在还没确诊病历前不动用该用的医疗设备，而是想告诉同行们，就算医疗设备在先进，也要把最基本的体格检查学扎实。 很多医生往往是没有目地靠先进的医疗设备来诊断一个病历，而不是通过详细的体格检查后在确定该动用什么样的医疗设备，这样，就导致病人的经济负担过重。
不错医生该相信自己，但现在医疗斗纷太多，很多病复杂化，尤其老年人体征不明显。我问你了使10来分钟你看个病人，你那诊断可信度有多高？不过无可否认，很多医生太依赖实验室检查，退步了。但这是个辩物统一问题。要看实际情况。对于你的观点我不同意
楼主已经快一个月没来了哦~~不知道现在病人怎么样了！
再生障碍性贫血的可能性不大。 有脾亢，双腹股沟触及多个黄豆大小淋巴结，贫血，脾和左肾之间探及多个近圆形低回声团块，较大者4.03*3.5cm，边界清，无明显血流分布，白细胞高有无淋巴瘤可能？ 请问：目前患者情况如何？贵院诊断如何
楼上的看法较全面，同意楼上的诊断
本人就是搞B超的，我看了病历 病人有大三阳，肝大，但是实质回声均匀这就有点想不通了，一般肝炎伴肝大， 就说明肝损害有了，那么肝实质回声绝大多数会不均匀的，包膜也不会光滑的， 病人有牙龈出血，虽然这些都是一般的症状，再加上CT的结果 本人还是比较偏向于：病毒性肝炎合并慢性再生障碍性贫血的可能性大。
我个人认为看病要以体格检查为主，动用医疗设备和应用实验室诊断应该是在体格检查做出初诊判断后证实医生的判断是不是正确。不能说一个肚子疼的病人来了你什么都不问什么体格检查都不做你就叫他去做个B超，CT，MRI等等的吧？！如果医生都象这样在什么体格检查都不做都先叫病人你去做什么什么检查的话，我看全完完... ...
超声检查可确定肝脏大小，触诊检查仅为初步判断。
超声检查可确定肝脏大小，触诊检查仅为初步判断。
在临床工作中，对能触及到的肝脏，要判断它是不是病理性的肝肿大，不能片面地根据肝脏可以触及，而要全面的考虑。因影响肝脏肿大的因素很多，如体型的胖瘦，膈位置的高低，生理活动及临近组织或器官病变等。如患肺气肿，右侧胸腔大量积液，膈下脓肿时，可使肝脏下移。所以要了解肝脏有无压痛，扣击痛，硬度如何，表面平滑与否，以及边缘的情况，还必须结合其他临床和化验资料。加以全面的分析，其中，肝脏的硬度，表面与边界情况的改变较为重要。 正常成人的肝脏下缘通常不易触及。但在腹壁松弛或消瘦的人，深呼吸时可触及肝脏在肋下1—2cm。7岁以下儿童的肝脏常可以触及，但质柔软无压痛。由于肝脏和脾脏都属于网状内皮系统的器官，当遇到致病因素作用于机体时，即可引起肝脾内的网状内皮细胞发生增生及吞噬现象，长期增生后可导致纤维化，造成肝脾同时肿大。肝脾同时肿大的原因有： 1.感染性肝脾肿大： 见于黑热病，布氏杆菌病，血吸虫病，慢性病毒性肝炎。传染性单核细胞增多症等。 2.非感染性肝脾肿大：见于肝硬化（如门脉性肝硬化，坏死后性肝硬化，心源性肝硬化，原发性肝癌），血液病（如各种急慢性白血病，血小板减少性紫癜，真性红细胞增多症等），恶性网状细胞增多症，结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）等。 总之，临床上引起肝脾肿大的原因很多。当遇到肝脾都肿大的病人时，应结合病史和其他临床症状以及化验室资料进行全面分析，加以鉴别。 注*： 以上资料仅供参考，不能作为临床指导。 另*： 严厉打击没有事实根据就说什么什么医医什么什么病疗效好的，不懂自我保护乱说话的“医生”。 赠言*：基础不牢，地动山摇！