【 一般资料】
患者男性，64岁，
【 主诉】
主因间断上腹不适3月余，发热2天。收入院。
【 现病史】
患者于3个月前不明原因出现上腹不适，纳差，无明显腹痛、腹胀。无发热、黄疸，偶有反酸烧心，2月前行胃镜检查，提示糜烂性胃炎反流性食管炎。给予抑酸药及胃粘膜保护剂（具体不详），症状缓解。2日来患者上腹不适伴发热，患者发病以来,精神可,食欲不佳,睡眠可,活动可，二便正常,3个月体重下降4千克。
【 体格检查】
入院查体：T:37.4℃P:75次/分R:18次/分Bp:130/85mmHg疼痛数字评分1,肝区叩痛，余无阳性体征体征。
【 辅助检查】
胃镜检查，提示糜烂性胃炎反流性食管炎，2012-4-24腹部彩超:肝内低回声团，慢性胆囊炎。血常规：WBC8.96*109/L,NEU80.3%,CRP80mg/L,2012-6-24。血常规：WBC7.46×109/L，中性粒细胞百分比68.8%，RBC3.14×1012/L，HB92g/L余项未见明显异常。离子、肝肾功能：Na134.8mmol/l，ALB31.3g/L，D-BIL6.0umol/L，GGT89.3U/L余项未见明显异常。腹部CT：肝右叶病变，考虑脓肿可能，双肾高密度影钙化或结石。胸片未见异常。肿瘤标记物：CEA33.34ng/ml，CA199271.30u/ml，AFP正常CA7-24正常，TSGF94u/ml，2012年06月28日在CT引导下行肝脓肿穿刺引流术6月30日起日引流量40-70ml，为黄白色类脓性液，但引流液静置后分层，培养可见革兰氏阴性菌。2012年7月20日肝功：ALT261.0U/LAST305.2U/L总蛋白56.1g/L球蛋白19.5g/L胆碱酯酶3356U/L总胆红素122.7umol/L直接胆红素95.0umol/La-L-岩藻糖苷酶55.2U/LGGT117.1U/L总胆汁酸51.9umol/L,血常规：WBC34.58*109/LNEU%65.6%LYM%2.1%中性粒细胞计数33.1*109/L血小板计数38*109/L，应用亚胺培南加强抗感染；2012年7月29日血常规：WBC11.46*109/LNEU%82.5%LYM%8.1%中性粒细胞计数9.5*109/L血小板计数41*109/L，急诊生化肝肾功：钠133.9mmol/L尿素9.22mmol/LALT102.5U/L总蛋白53.7g/L白蛋白30.2g/L胆碱酯酶3147U/L总胆红素85.9umol/L直
【 诊断】
均考虑肝脓肿。
【 讨论】
1、该患者诊断及影像特点分析；2、我院处理评价及改进意见；3、下一步处理方案；4、预后转归。2012-08-10行剖腹探查术，术中见肝膈面巨大肿物，质硬如石，经多方位穿刺未抽得脓液；切取活检，快速病理回报：肝脏恶性肿瘤，因术前肝功较差，且肿瘤巨大侵及左肝内叶（S4、S5、S7、S8），无法切除，行术中射频消融治疗。
全部评论
患者的胆红素为什么会在放置引流后反而不断上升，会不会是ptcd引起感染的扩散；肝门部没有明显的阻塞。
根据楼主病史描述及阅片后，考虑肝脓肿可能性大，但患者CEA高，早期应排除胃肠道肿瘤、胆道肿瘤可能，不能排除转移癌合并感染。 后期发热应抽血培养，根据血培养予以抗感染治疗。 谢谢参与， 手术及术后病理情况已编辑，另患者术后情况在6楼。重新讨论吧。
根据楼主病史描述及阅片后，考虑肝脓肿可能性大，但患者CEA高，早期应排除胃肠道肿瘤、胆道肿瘤可能，不能排除转移癌合并感染。 后期发热应抽血培养，根据血培养予以抗感染治疗。
术后患者仍间断发热，体温达38.5，复查血液学检查。2012-08-13 血常规： ×血红蛋白(HGB) 79 g/L ↓ 131～172 中性粒细胞百分比(NEU%) 88.4 % ↑ 50～70 ×白细胞计数(WBC) 10.98 109/L ↑ 3.97～9.15 ×血小板计数(PLT) 119 109/L 85～303 ×红细胞计数(RBC) 2.42 1012/L ↓ 4.09～5.74 肝功 总蛋白(TP) TP 46.5 g/L ↓ 60.0～83.0 白蛋白(ALB) ALB 24.0 g/L ↓ 34.0～48.0 ×谷丙转氨酶(ALT) ALT 126.6 U/L ↑ 5.0～40.0 ×谷草转氨酶(AST) AST 44.3 U/L ↑ 8.0～40.0 ×碱性磷酸酶(ALP) ALP 257.6 U/L ↑ 40.0～150.0 ×γ-谷氨酰基转移酶(GGT) GGT 252.7 U/L ↑ 11.0～50.0 总胆红素(TBIL) TBIL 165.5 umol/L ↑ 5.1～19.0 直接胆红素(DBIL) DBIL 107.6 umol/L ↑ 0.0～5.13 白蛋白/球蛋白(A/G) A/G 1.07 ↓ 1.26～2.50 2012-08-17 血常规： ×红细胞计数(RBC) 2.03 1012/L ↓ 4.09～5.74 ×血红蛋白(HGB) 68 g/L ↓ 131～172 ×血小板计数(PLT) 131 109/L 85～303 中性粒细胞百分比(NEU%) 83.9 % ↑ 50～70 ×白细胞计数(WBC) 8.91 109/L 3.97～9.15 肝功： 总蛋白(TP) TP 48.1 g/L ↓ 60.0～83.0 ×谷丙转氨酶(ALT) ALT 71.7 U/L ↑ 5.0～40.0 ×谷草转氨酶(AST) AST 54.2 U/L ↑ 8.0～40.0 ×碱性磷酸酶(ALP) ALP 282.4 U/L ↑ 40.0～150.0 ×γ-谷氨酰基转移酶(GGT) GGT 250.8 U/L ↑ 11.0～50.0 总胆红素(TBIL) TBIL 218.4 umol/L ↑ 5.1～19.0 直接胆红素(DBIL) DBIL 146.9 umol/L ↑ 0.0～5.13 凝血功能： 凝血酶原时间(PT) 15.6 s ↑ 11.0～14.0 凝血酶原时间比值(PTR) 1.29 ↑ 0.80～1.20 国际敏感化比率(INR) 1.27 ↑ 0.80～1.20 凝血酶原时间百分比(PT%) 65.0 % ↓ 80.0～120.0 2012-08-20 肝功 总蛋白(TP) TP 52.8 g/L ↓ 60.0～83.0 白蛋白(ALB) ALB 27.1 g/L ↓ 34.0～48.0 ×谷丙转氨酶(ALT) ALT 47.6 U/L ↑ 5.0～40.0 ×谷草转氨酶(AST) AST 34.9 U/L 8.0～40.0 总胆红素(TBIL) TBIL 274.5 umol/L ↑ 5.1～19.0 直接胆红素(DBIL) DBIL 186.5 umol/L ↑ 0.0～5.13 血常规 ×红细胞计数(RBC) 1.74 1012/L ↓ 4.09～5.74 ×血红蛋白(HGB) 60 g/L ↓ 131～172 ×血小板计数(PLT) 143 109/L 85～303 ×白细胞计数(WBC) 12.66 109/L ↑ 3.97～9.15 ×血小板计数(PLT) 143 109/L 85～303 患者肝功能衰竭已不可避免，但反观此例，仍有一些值得反思和推敲的地方，愿各位同道及前辈指点一二。
看不太懂 观望中。。。。。
这个病人应该说是个典型的肝脓肿表现，当然CEA及CA199均高，不排除肿瘤坏死合并感染可能。期待最终结果。
回复 liuyingpu1qaz 回复楼上几个问题： 1.从病史、体格检查、辅助检查看，典型的肝脓肿表现。 大家可以复习一下肝脓肿的CT表现：肝脓肿影像学表现 CT平扫： 1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形 2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。 3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。 4，约20%病灶可见气体或液平。 发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。 肝脓肿影像学诊断(4) 增强扫描CT： 1，脓肿壁呈规则环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。 典型表现呈“双环征”或“三环征”， 即坏死组织＋纤维肉芽组织＋周围水肿带。 有时内部可见分隔状、蜂窝状强化。 2，脓腔不强化。 脓肿早期内部液化还未形成，平扫和增强扫描时肝脓肿表现类似于肿瘤的软组织肿块。 2.处理上可以说中规中矩，按照原则来的，不过从个人临床上总结的经验来看，肝脓肿的治疗首选切开引流，包括开腹切开引流和腹腔镜下切开引流，特别适合于多腔肝脓肿，打开脓腔，反复冲洗，大网膜填塞，甚至可以不放置引流管。如为慢性脓肿，腔小，或周围机化，可以行肝叶切除。 回顾大体过程：根据脓肿所在肝叶选右肋缘下斜切口、经右腹直肌切口或上腹正中切口。 ... 感谢版主给予如此详细的解答，其实这个病人已经手术了，手术及术后的情况正在编辑整理中，当然手术的结果出人意料，先卖个关子吧； 当然病史里有一些线索，为什么患者CEA明显升高？
回复楼上几个问题： 1.从病史、体格检查、辅助检查看，典型的肝脓肿表现。 大家可以复习一下肝脓肿的CT表现：肝脓肿影像学表现 CT平扫： 1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形 2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。 3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。 4，约20%病灶可见气体或液平。 发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。 肝脓肿影像学诊断(4) 增强扫描CT： 1，脓肿壁呈规则环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。 典型表现呈“双环征”或“三环征”， 即坏死组织＋纤维肉芽组织＋周围水肿带。 有时内部可见分隔状、蜂窝状强化。 2，脓腔不强化。 脓肿早期内部液化还未形成，平扫和增强扫描时肝脓肿表现类似于肿瘤的软组织肿块。 2.处理上可以说中规中矩，按照原则来的，不过从个人临床上总结的经验来看，肝脓肿的治疗首选切开引流，包括开腹切开引流和腹腔镜下切开引流，特别适合于多腔肝脓肿，打开脓腔，反复冲洗，大网膜填塞，甚至可以不放置引流管。如为慢性脓肿，腔小，或周围机化，可以行肝叶切除。 回顾大体过程：根据脓肿所在肝叶选右肋缘下斜切口、经右腹直肌切口或上腹正中切口。开腹后检查肝大小、色泽、质地。脓肿所在之处肝脏炎性水肿，与周围可有程度不等的粘连，肝表面隆起、暗红，扪及肿块，可有波动。对可疑处要行试验穿刺，选距肝表面最近处进针，用干纱布垫在穿刺点周围，试行穿刺，抽出的脓液送细菌培养及细菌敏感度测定。保留针头在脓腔中，沿针头插入止血钳扩大引流。同时用吸引器吸尽脓腔内的脓液，注意勿污染腹腔。伸入手指探查脓腔及分开脓腔内的间隔，以利引流。腔内置入多孔胶管，胶管周围用大网膜包绕，使与腹腔隔开，外置香烟引流。亦可置入双套管引流，以便术后冲洗，充分引流，缩短病程。 3.下一步诊疗方案 一般状况稳定的情况下，抓紧时间手术治疗，术后根据血培养结果应用抗生素，补足热量，输注白蛋白，尽快纠正低蛋白血症。 4.转归：可以治愈。