摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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食管溃疡

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-31 14:36

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病例摘要

【基本信息】男,55岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,55岁,农民
食物返流5个月入院。

现病史

患者入院前5个月,无明显诱因出现食物返流,为胃内容物,有恶心、呕吐,不呈喷射性,晨起时较重,夜间平卧亦加重,伴返酸及烧心;无纳差,无腹痛、腹污;无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛。为求诊治,来我院就诊,查电子胃镜:(食管腔通畅,下段粘膜糜烂出血)反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎。遂以“食管溃疡"收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。

既往史

既往高血压病史3年,最高150/100mmhg规律“复方利血平片、卡托普利片治疗,血压控制可;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输 血史;无食物及药物过敏史种

查体

T:36.7℃,P:67次/分,R:18次/分,BP:180/88mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

电子胃镜:(食管管腔通畅,下段粘膜糜烂出血)反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎。

【诊治过程】

初步诊断

1.食管溃疡;2.反流性食管炎;3.慢性非萎缩性胃炎;4.高血压2级。

鉴别诊断

胃十二指肠溃疡穿孔:常有胃、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状,肝浊音界消失,X射线检查可发现腹腔内有游离气体。

诊治经过

送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药

诊断结果

1.食管溃疡;2.反流性食管炎;3.慢性非萎缩性胃炎;4.高血压2级。

【分析总结】


内科二级护理、低脂饮食、动态血压监測,暂给予降压、促进胃肠蠕动、抑酸、活血化瘀及对症等治疗,密切观察病情

病例来源:爱爱医

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