【病案介绍】
主诉
男性,55岁,农民
食物返流5个月入院。
现病史
患者入院前5个月,无明显诱因出现食物返流,为胃内容物,有恶心、呕吐,不呈喷射性,晨起时较重,夜间平卧亦加重,伴返酸及烧心;无纳差,无腹痛、腹污;无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛。为求诊治,来我院就诊,查电子胃镜:(食管腔通畅,下段粘膜糜烂出血)反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎。遂以“食管溃疡"收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史3年,最高150/100mmhg规律“复方利血平片、卡托普利片治疗,血压控制可;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输
血史;无食物及药物过敏史种
查体
T：36.7℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：180/88mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
电子胃镜:(食管管腔通畅,下段粘膜糜烂出血)反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.食管溃疡;2.反流性食管炎;3.慢性非萎缩性胃炎;4.高血压2级。
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔:常有胃、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状,肝浊音界消失,X射线检查可发现腹腔内有游离气体。
诊治经过
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药
诊断结果
1.食管溃疡;2.反流性食管炎;3.慢性非萎缩性胃炎;4.高血压2级。
病例来源：爱爱医
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