【病案介绍】
主诉
患者女性，15岁，学生，
主因失眠，头晕2年余就诊。
现病史
患者缘于2年前开始出现失眠，入睡困难，每于凌晨四点钟开始发困，早晨7点被闹钟叫起，起床后头痛，头晕，偶有胃肠道不适症状，半年前曾就诊于本地中西结合医院（三甲）神经内科，行彩超，胃镜，ct及mri检查，均无异常，诊断为“抑郁症”，给予甜梦口服液及抗抑郁药（具体药物不详），家属看说明书后认为副作用较大，未给服用，近日患者未去上学，尤其母亲带来就诊。患者一般情况良好，饮食睡眠一般，早餐一般不吃，二便正常。
既往史
患者无高血压，糖尿病，否认肝炎结核等传染病病史，无手术外伤史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居本地，未到过一区及牧区，未接触过易水，适龄入学，成绩在班上居上中游，自发病以来多次因身体不适休学，但学习成绩可，平时喜爱吹葫芦丝，练习书法等，多次到医院检查均无异常。
查体
体温未测，呼吸24次/分，脉搏72次/分，血压120/80mmhg发育正常，体型偏瘦，面色正常，眼睑无水肿，口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，心脏检查无异常，腹部平软，无压痛。脊柱及四肢活动良好，神经反射未查，**及外生殖器未查。
病例来源：爱爱医
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全部评论
首先，早餐必须要吃而且营养要丰富；其次，要多运动，因为我不建议用药物治疗（中药调养可以考虑）所以建议你以增强抵抗力为主，让身体自动修复
回复 9楼 千手医者 胃不和则卧不安 哈哈.今天基层培训,刚学到的中医知识.中医不是特别的懂,我考虑患者还是需要考虑是神经衰弱.抑郁症啊. 可以口服多虑平和豆腐果苷片来进行治疗.
不寐 从肝论治
神经衰弱，口服五味子颗粒，
看心理医生或口服中药。
初步诊断 1 神经衰弱 2 轻度抑郁症 诊断依据：1 患者失眠，入睡困难，于凌晨开始发困，早晨起床后头痛，头晕，偶有胃肠道不适症状 。 2 患者平时喜爱吹葫芦丝，练习书法 ... 我喜欢吹笛子，葫芦丝也吹，也内向，有点忧郁，是不是有这类爱好的人都这样啊。
我也是喜欢吹葫芦丝的人，葫芦丝的感觉是情感细腻、悠扬但忧伤。缺少交流，所以寄托于葫芦丝。 此患儿忧郁是肯定存在。 心理治疗应该是首选的。
初步诊断 1 神经衰弱 2 轻度抑郁症 诊断依据：1 患者失眠，入睡困难，于凌晨开始发困，早晨起床后头痛，头晕，偶有胃肠道不适症状 。 2 患者平时喜爱吹葫芦丝，练习书法等，此种情况显示患者有内向型性格。宜发生抑郁症。 治疗： 1 西医西药对此无特殊治疗好方法。宜用中医中药治疗。此证按中医辨证当属胃不和则卧不安，按此辨证提供参考方药如下： 龙眼肉20 酸枣仁15 龙骨15 牡蛎15 半夏10 茯神10 代赭石15 秫米30 2 心理治疗 少女青春期有很多的心理和生理变化，要给予必要的指导和心理疏导。可嘱其家长多与孩子沟通。 按： 上方只供参考。 又按： 此例中月经史没有详细问清楚确实是一大失误。在这种病例中占有重要价值。少女之病多与月经有关。失眠要详问其因才可做正确治疗。
患者谈吐举止得体，但是一直闷闷不乐，其母亲说孩子就是不愿就医，这次也是被迫才来的，平时听孩子的老师及同学说，上学时也有说有笑的，就是因为失眠才造成症状的出现。月经史确实是我没有问及，一大失误啊，还需提高。
西医对这种病几乎没有好方法，请四诊之后用中医中药治疗。
女性，15岁，为什么没有月经史呢，重大失误啊。
考虑植物神经功能紊乱。主要是失眠，改善了睡眠他症就可恢复。月经情况如何？可以考虑让患者画房树人图，以测试其性格特征，是否心理有异常？或因情绪致病。这个年龄段正处于叛逆期，心理、情志问题当首先考虑。
1.初步诊断：神经衰弱症 植物神经功能调节紊乱 2.诊断依据：学生，失眠头晕两年，伴有胃肠道功能紊乱，其他检查均阴性。患者的性格情绪等未作介绍。 3.治疗方法：抗焦虑治疗，心理治疗。
考虑是神经官能症 患儿症状的出现与变化是否受精神因素的影响？如每当情绪紧张时是否容易出现有胃肠道不适症状。 患儿平时有无易烦恼、易激惹、心情紧张等情况？ 患儿有无内脏功能紊乱如胃胀、肠鸣、便秘或腹泻；心悸、胸闷、气短、乏力；低热；皮肤划痕征阳性；月经不调等情况。 患儿有何性格特点？ 可以找心理医生咨询，指导心理治疗。
神经衰落？