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15岁的学生失眠,头晕,您怎么看

g****n其他医务者

更新时间:2013-08-01 17:13

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病例摘要

【基本信息】女,15岁,学生

【病案介绍】

主诉

患者女性,15岁,学生,
主因失眠,头晕2年余就诊。

现病史

患者缘于2年前开始出现失眠,入睡困难,每于凌晨四点钟开始发困,早晨7点被闹钟叫起,起床后头痛,头晕,偶有胃肠道不适症状,半年前曾就诊于本地中西结合医院(三甲)神经内科,行彩超,胃镜,ct及mri检查,均无异常,诊断为“抑郁症”,给予甜梦口服液及抗抑郁药(具体药物不详),家属看说明书后认为副作用较大,未给服用,近日患者未去上学,尤其母亲带来就诊。患者一般情况良好,饮食睡眠一般,早餐一般不吃,二便正常。

既往史

患者无高血压,糖尿病,否认肝炎结核等传染病病史,无手术外伤史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于原籍,久居本地,未到过一区及牧区,未接触过易水,适龄入学,成绩在班上居上中游,自发病以来多次因身体不适休学,但学习成绩可,平时喜爱吹葫芦丝,练习书法等,多次到医院检查均无异常。

查体

体温未测,呼吸24次/分,脉搏72次/分,血压120/80mmhg发育正常,体型偏瘦,面色正常,眼睑无水肿,口唇无发绀,咽部无充血,双肺呼吸音清,心脏检查无异常,腹部平软,无压痛。脊柱及四肢活动良好,神经反射未查,**及外生殖器未查。

【其他】


【家族史】 家人体健,无遗传病史。
【请问】 1.初步诊断2.诊断依据3.治疗方法

病例来源:爱爱医

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心****5 新手达人

首先,早餐必须要吃而且营养要丰富;其次,要多运动,因为我不建议用药物治疗(中药调养可以考虑)所以建议你以增强抵抗力为主,让身体自动修复

李****A 实名认证

回复 9楼 千手医者 胃不和则卧不安 哈哈.今天基层培训,刚学到的中医知识.中医不是特别的懂,我考虑患者还是需要考虑是神经衰弱.抑郁症啊. 可以口服多虑平和豆腐果苷片来进行治疗.

中****科 我爱企鹅

不寐 从肝论治

w****6 持之以恒LV1

神经衰弱,口服五味子颗粒,

飞******玉 十周年

看心理医生或口服中药。

秋*** 新手达人

初步诊断 1 神经衰弱 2 轻度抑郁症 诊断依据:1 患者失眠,入睡困难,于凌晨开始发困,早晨起床后头痛,头晕,偶有胃肠道不适症状 。 2 患者平时喜爱吹葫芦丝,练习书法 ... 我喜欢吹笛子,葫芦丝也吹,也内向,有点忧郁,是不是有这类爱好的人都这样啊。

a*********m 晋级三级

我也是喜欢吹葫芦丝的人,葫芦丝的感觉是情感细腻、悠扬但忧伤。缺少交流,所以寄托于葫芦丝。 此患儿忧郁是肯定存在。 心理治疗应该是首选的。

千******者 我爱企鹅

初步诊断 1 神经衰弱 2 轻度抑郁症 诊断依据:1 患者失眠,入睡困难,于凌晨开始发困,早晨起床后头痛,头晕,偶有胃肠道不适症状 。 2 患者平时喜爱吹葫芦丝,练习书法等,此种情况显示患者有内向型性格。宜发生抑郁症。 治疗: 1 西医西药对此无特殊治疗好方法。宜用中医中药治疗。此证按中医辨证当属胃不和则卧不安,按此辨证提供参考方药如下: 龙眼肉20 酸枣仁15 龙骨15 牡蛎15 半夏10 茯神10 代赭石15 秫米30 2 心理治疗 少女青春期有很多的心理和生理变化,要给予必要的指导和心理疏导。可嘱其家长多与孩子沟通。 按: 上方只供参考。 又按: 此例中月经史没有详细问清楚确实是一大失误。在这种病例中占有重要价值。少女之病多与月经有关。失眠要详问其因才可做正确治疗。

g****n楼主 实名认证

患者谈吐举止得体,但是一直闷闷不乐,其母亲说孩子就是不愿就医,这次也是被迫才来的,平时听孩子的老师及同学说,上学时也有说有笑的,就是因为失眠才造成症状的出现。月经史确实是我没有问及,一大失误啊,还需提高。

魏梅英 普通内科主治医师

西医对这种病几乎没有好方法,请四诊之后用中医中药治疗。

杨海波 中医综合科主治医师

女性,15岁,为什么没有月经史呢,重大失误啊。

G****u 新手达人

考虑植物神经功能紊乱。主要是失眠,改善了睡眠他症就可恢复。月经情况如何?可以考虑让患者画房树人图,以测试其性格特征,是否心理有异常?或因情绪致病。这个年龄段正处于叛逆期,心理、情志问题当首先考虑。

午******灵 新手达人

1.初步诊断:神经衰弱症 植物神经功能调节紊乱 2.诊断依据:学生,失眠头晕两年,伴有胃肠道功能紊乱,其他检查均阴性。患者的性格情绪等未作介绍。 3.治疗方法:抗焦虑治疗,心理治疗。

杨俊标 普通内科医师

考虑是神经官能症 患儿症状的出现与变化是否受精神因素的影响?如每当情绪紧张时是否容易出现有胃肠道不适症状。 患儿平时有无易烦恼、易激惹、心情紧张等情况? 患儿有无内脏功能紊乱如胃胀、肠鸣、便秘或腹泻;心悸、胸闷、气短、乏力;低热;皮肤划痕征阳性;月经不调等情况。 患儿有何性格特点? 可以找心理医生咨询,指导心理治疗。

秋*** 新手达人

神经衰落?