【病案介绍】
主诉
患者女47岁
现病史
患者三月前无明显诱因出现全身多关节疼痛，累及双手掌指关节、近端指间关节、双肩、双膝等关节，关节局部肿胀且皮温升高，有压痛，伴明显晨僵及活动受限，在当地医院就诊，查血常规示：WBC4.9*10^9/L,HB121G/L,PLT120*10^9/L,,血沉14MM/H,RF阴性，今来我院进一步诊治，拟“关节痛待查？”收住入院。目前患者无发热，无咳嗽气急，无恶心返酸，无腹痛腹泻，无尿频尿痛，无皮疹，无脱发及口腔溃疡。食纳精神可。
既往史
自述有肺结核十余年已治愈，否认药物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg
神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主**，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。心律65次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿。双手肿胀，皮温高。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2011年11月27日临检检验报告：白细胞总数3.10*10^9/L↓，血红蛋白107.0g/L↓，血小板计数108*10^9/L。
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断：类风湿关节炎 依据 1晨僵持续3个月 2 对称性关节肿 3 有3个或3个以上的关节肿 4 C3 C4下降 鉴别诊断SLE 和风湿关节炎 风湿热 二：下一步检查 自身抗体检测 三；镇痛，抗炎 激素 理疗 针灸等
公布答案： 类风湿关节炎 继发性干燥综合征 答案和结果整理中 先祝大家节日快乐！
1诊断：系统性红斑狼疮？干燥综合症？ 鉴别：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎。 2：下一步检查：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体、狼疮带试验、肾活检病理。 3：治疗：激素联合免疫抑制剂
一、诊断:1.类风湿性关节炎2.正细胞性贫血3.全血细胞减少 二、鉴别诊断：1.骨性关节2.血清阴性脊柱病性关节炎 三、治疗：1.非甾体类消炎镇痛药2.青霉胺3.雷公藤4.急性期小剂量**口服
讨论： 诊断：多关节疼痛，累及双手掌指关节、近端指间关节、双肩、双膝等关节，关节局部肿胀且皮温升高，有压痛，伴明显晨僵及活动受限，血液三系减少，lgG略高，补体降低。病人虽然类风湿因子阴性，血沉正常，但其他阳性结果已经足已证明其诊断：类风湿 关节炎 和鉴别诊断：红斑狼疮、强直性脊柱炎等治疗：止痛，中药治疗痹证和解热镇痛药治疗，激素和免疫抑制剂应用
一诊断：类风湿关节炎 依据 1晨僵持续3个月 2 对称性关节肿 3 有3个或3个以上的关节肿 4 C3 C4下降 鉴别诊断SLE 和风湿关节炎 风湿热 二：下一步检查 自身抗体检测 抗核抗体谱 抗中性粒细胞爆浆抗体 抗磷脂抗体 关节滑膜组织和滑液检查 三；镇痛，抗炎 激素等
一.诊断 类风湿性关节炎 鉴别诊断 （1）增生性骨关节炎 关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。 （2）风湿性关节炎 ①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性；⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。 （3）结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，二个以上关节同时发病者较少见。抗结核治疗有效。 （4）强直性脊柱炎 本病始于骶髂关节，非四肢小关节；类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节。 （5）其它结缔组织疾病（兼有多发性关节炎者） 1.系统性红斑狼疮 与早期类风湿性关节炎不易区别，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。 2.硬皮病 本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别。 3.混合结缔组织病 临床症状与RA相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖**白（RNP）抗体阳性，而Sm抗体阴性。 4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。ANA（+），抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。 二.下一步检查 有时，抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF)需要多检查几次或者一周复查，X线检查 三.治疗或诊治方案 1.非甾体类抗炎药（NSAIDS） 用于初发或轻症病例。 ⑴水杨酸制剂：每日2～4g，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需4～6克才能有效。 ⑵吲哚美辛：患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药，常用剂量25mg每天2～3次。 ⑶丙酸衍生物：布洛芬每天1.2～2.4g，分3～4次服，萘普生每次250mg，每日2次。 ⑷灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物，其作用与阿斯匹林相仿。 2. 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg。总量达300～700mg时多数病人即开始见效，总量达600～1000mg时病情可获稳定改善。 3.青霉胺 用法第一个月每天口服250mg，第二个月每次250mg，每日2次。4.氯喹5.左旋咪唑6.环磷酰胺每次50mg，每日2次。7.肾上腺皮质激素 8.雷公藤（效果非常好） 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。 推荐江苏美通制药公司的雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出现临床效果。
诊断：系统性红斑狼疮 鉴别诊断：1.类风湿关节炎2.肿瘤性疾病3.银屑病性关节炎 下一步检查：A-ccp、抗核抗体、抗sm、抗ds-DNA、CRP、PPD实验、肝肾功、凝血功能、结核抗体、尿沉渣、24小时尿蛋白定量、双手正侧位片、全身骨扫描、肝胆胰脾双肾彩超、心电图 治疗：1.激素冲击或口服 2.硫酸羟氯喹 3.迈之灵消肿、雷贝拉唑保护胃黏膜 4.补钙、改善骨代谢、活血化瘀
1.内风湿性关节炎 鉴别：风湿性关节炎 皮肌炎 治疗：免疫抑制剂 糖皮质激素
诊 断：类风湿关节炎 鉴别诊断：骨关节炎 痛风 治 疗：非甾体抗炎药 金制剂 雷公藤 理疗
诊断：RA 依据：1、对称性关节（双侧掌指关节、近端指间关节、肩关节以及膝关节）炎症性受累（红肿 热 痛）三个以上关节受累且大于6周。 2、明显晨僵大于6周 鉴别诊断：1、骨性关节炎（需经过X线鉴别） 2、痛风 3、强直性关节炎 下一步检查：1、关节X线检查 2、关节MRI 治疗：1、控制症状：**+尼美舒利 2、改善病情：MTX+柳氮磺吡啶 3、控制骨质疏松：碳酸钙 4、保持关节正常功能位，积极锻炼
138161213816111381610 附录部分化验单 1381609
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