主诉

患者，男性，63岁，已婚，本市人。
因“间断咯血二年”入院。

初步诊断

咯血原因待查：1、肺结核2、肺炎3、肺癌

【病史】 患者2008年因“咯血”外院检查发现“右肺占位”，多次在南京某医院行肺穿刺活检未见肿瘤细胞，示慢性炎细胞浸润伴纤维组织增生。近两年反复出现痰中带血，2009-12月外院诊断“活动性肺结核”，给予口服药物抗结核治疗至今。四天前再次出现阵发性咳嗽，咳出中等量白粘痰，伴有右侧胸部疼痛，至当地医院输液治疗，效果欠佳，两天前出现咯血，约5-6口，为鲜红色，无明显呼吸困难，无气短，无畏寒、发热，无胸闷，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。查体：T、36.4℃P、84次/分R、19次/分Bp、159/96mmHg神志清晰，精神尚可。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，两侧呼吸动度均等，双侧语颤正常，无差别，肺叩诊音清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律84次/分，心音纯律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下触未及，双下肢无浮肿。辅助检查：胸部CT（2009-10外院）：两上肺片状阴影，中有小空洞形成。经皮肺穿刺活检未见肿瘤细胞。
【诊断分析】 患者因“间断咯血二年”入院。2009年10月发现“肺结核”，口服抗结核药至今，故肺结核合并咯血可能性大，进一步痰找结核菌等检查。发现“右上肺病灶”两年，多次肺穿刺活检未见肿瘤细胞，但不能完全排除，有待进一步检查明确。
【诊疗计划】 1、完善相关检查，如血尿粪常规、胸部CT等检查。2、给予止血（......）、抗感染（.....）等治疗。3、向家属交代病情。治疗经过：患者入院后完善相关检查（多次痰涂片中未找到癌细胞。常规：WBC9.37×109/L，N：0.820，RBC：4.48×1012/L，HB：125g/L，Plt：300×109/L。尿粪常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。肿瘤指标：CA-153：5.20U/L，CA-199：22.62u/ml，CA-125：7.85u/ml，SF：16.40ng/mL，AFP：1.31U/ml，CEA：4.00ng/ml，PSA25.11ng/ml。心电图：窦性心律T波改变。血沉25mm/1h。结核抗体阳性。胸部CT：右肺上叶见大小约42mm*29mm*30mm，左肺上叶见大小约20mm*18mm*18mm软组织密度影中心部分呈相对低密度影，边缘可见毛刺，周围见斑片状密度增高影，邻近胸膜粘连。右肺上叶前段支气管受压闭塞。余肺未见明显实质性病灶。纵隔内见多发肿大淋巴结影。两侧胸腔未见积液。印象：1、两肺上叶肿块影，考虑肺癌伴纵隔淋巴结转移，阻塞性炎症可能性大）及行支气管镜活检（拒绝）后予以止血、抗炎等对症处理。一周后患者要求到某肺科医院进一步诊治，办理出院。