一、对于诊断不清的病例，我个人喜欢用排除法诊断： 1.从性激素的结果来看，停经3个月查：内膜3mm，考虑卵巢分泌激素不足，E2还在卵泡期范围，T、LH高，FSH低，排除此肿物为增大的卵泡或者功能性、生理性的囊肿（卵巢瘤样病变）； 2.口服避孕药治疗改善月经有效，但肿瘤大小无改变，也排除此肿物为增大的卵泡或者功能性、生理性的囊肿（卵巢瘤样病变）的可能性； 3. T、LH高，FSH低，且LH/FSH大于3，月经稀发、闭经，达英-35治疗有月经来潮，体重还可以，咋一看很像非肥胖型的PCOS，不过达英-35治疗后，该肿物并不消失、大小也无明显改变，所以PCOS可能性不大； 4.卵巢肿瘤标志无异常改变，无痛经史，HCG正常，E2并不高，暂不考虑卵巢巧克力囊肿、卵巢上皮性肿瘤、卵黄囊肿瘤、绒癌及一些分泌雌激素的生殖细胞肿瘤； 5.达英-35治疗后病情可以缓解，说明与T升高有关，降低T后，可以改善病情； 6.剩下的就是几种跟内分泌有关的疾病了：卵泡膜细胞增殖症，分泌雄激素的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤，甲低或甲亢，肾上腺皮质增生、功能亢进或肿瘤等。 二、所以可以补做些内分泌方面的检查：甲功、肾上腺CT或MRI、血（硫酸）脱氢表雄酮、尿17酮、血17羟孕酮、月经来潮后复查性激素、甚至性染色体等相关检查。 三、治疗如果使用2-3个月避孕药后，肿物无改变，倒是手术探查的指征了；不过还是觉得确诊病因后再手术要好些；如果是肾上腺的病变，妇产科去做手术可能不合适。 四、以现有的资料，个人预测下本病例： 1.对于这种闭经的病人，最初为什么没有用雌、孕激素治疗，确诊I度、II度、III度闭经，闭经的病变部位，在子宫还是卵巢、腺垂体、下丘脑？虽然根据血T高，直接用达英-35降雄激素治疗，但对于诊断意义并不大。 2.病人症状、体征跟甲状腺关系可能不大；倒是跟雄激素升高关系密切。 （1）如为肾上腺的疾病、肿瘤，不是很擅长，应该请内分泌科会诊； （2）要是卵泡膜细胞增殖症，症状、内分泌改变跟PCOS很像，根本病例也很像，不过一般会是双侧卵巢增大，本病例左卵巢基本正常大小；不过可能是在超声科做的检查，未计算窦卵泡的数目，应该复查超声时请生殖中心的去帮看一下，是否呈PCOS的卵巢改变，还是卵巢内窦卵泡基本正常，如果正常的话倒是可以排除PCOS； （3）如果是睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤等性索间质肿瘤，分泌T，抑制HPOA轴功能，导致病变，但觉得肿物多以实性为主，呈男性化改变。以往超声提示囊实性，本次MRI提示实性，有分歧。 根据两细胞两**学说，倒是能解释LH、T高、FSH低、LH/FSH高的病情，所以还是等待其他检查结果再说吧！ 还有希望能把妇科超声的图像传上来，或者形象的形容一下，不要光看超声报告，有时不懂临床的超声医生的描述（什么高回声、混合回声、不均质回声的），可能让临床医生更困扰，还是自己亲自带病人去看看超声，自己心理也有数！

会不会是因为过度减肥或精神压力较大呢

回复 3楼 千手历历 细致、专业，学习了。。。。。。。

我想说的基本同上

回复 4楼 dhj80 谢谢夸奖了， 全面不全面不重要 关键是符合事实就好了 我哪天练到只分析一条可能，而且就是结果，这就好了，呵呵呵

回复 3楼 千手历历 历历姐你好厉害啊！分析的够全面呀！我得好好学习一下了！

我先来猜猜： 18岁，女学生，无性生活史——排除妊娠 闭经18个月，发现盆腔肿物1年——两个问题：闭经、盆腔包块 现病史：既往月经规律13岁，5-6天/28-30天，量中，无痛经。 18个月前进食大量生冷食物后闭经，就诊本市一家大医院，未予特殊处理，月经未来潮。——为啥未予特殊处理？ 月经超过2个月不来潮，一定要给处理，可以黄体酮，也可以雌激素孕激素序贯具体情况具体分析 14个月前再次就诊该医院，予口服中成药治疗（具体不详），未规律服药，间断服药2月后仍无月经来潮。 ——我的原则就是，没有生育要求的月经失调，不管中药西药还是不用药，最好在两个月内有一次正常月经，否则，调整生活方式就调整，该用中药就中药，都不行了就要用西药。 1年前就诊另一家医院，妇科B超提示“子宫前位，宫体32*31*25mm，内膜厚6.2mm，——子宫偏小，这与闭经有关， 所以必须要保证月经两个月来潮一次，基本不会出现子宫这么小，影响之后的生育。 子宫右后方可见51*50*52mm包块，内回声为衰减光斑，与子宫关系密切， 左侧卵巢可见，正常大小，提示右附件包块性质待查”，——这个包块有意思， 最有可能是卵巢上的可以分泌雄激素的肿瘤，因为和子宫关系密切，子宫肌瘤的可能性比较小 肛查“外阴正常，盆腔右侧可及一中午，无触痛”， 肿瘤标记物均在正常范围， 建议手术治疗，患者拒绝。——如果有肿瘤标志物阳性，要尽快手术，否则可以在知情同意的情况先用药保守治疗。 查睾酮较高，雌二醇、促卵泡成熟激素降低， 予口服达英35，1#QD*21天，停药后月经来潮，量色均如既往——雄激素较高，多少？ 给予达英口服是可以的，因为可以上调性激素结合球蛋白，使游离的雄激素减少 如果很高的雄激素水平，一定要怀疑是肾上腺来源，可以加用**或者强的松（小剂量的） 后进行此方案治疗并不定期复查B超监测附件肿物情况，服药期间月经定期来潮，肿物无明显变化。 3月前患者自行停药后至今月经未来潮，未诊治。——月经可以再服药期间定期来潮，说明子宫没有异常，还是内分泌异常导致的闭经 3天前患者再次复查B超提示“子宫前位，4.2*2.8*2.5cm，内膜3mm， 右附件区见一7.5*6.1mm肿物，边界清，内回声中等，壁厚，无血流信号， 肿物与右附件及子宫关系密切，提示右附件区囊实性肿物”。——肿块增大了，囊实性的，位置没有改变 患者自发病以来，精神紧张，饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。 入院后相关检查：血常规、出凝血时间、肝肾功能、输血全项、心电图、腹部及泌尿系B超均未见异常。——体重无改变，精神紧张 体检还要描述：1.多毛——唇须？乳晕周围有无长毛？**腋毛是否很重？ 2.痤疮——面部，背部？ 3.毛孔粗细 4.油脂多不多？（3.4两条可以不反应在病历里面的，是历历自己考虑的，这也是提示雄激素高的体貌特征之一） 最重要的是第二性征女性特征是否都有？男特性征？ 性激素全项：黄体酮1.54偏低 ，促卵泡成熟激素0.5太低，雌二醇39.73正常，催乳素18.53正常， 黄体生成素15.25高，睾酮3.93ng/ml太高（性激素参考值见下图）——没有看见你的图，不知道参考值，暂且按照一般的参考值算吧，见红字 雄激素这么高，要考虑多囊卵巢综合症、卵泡膜细胞增殖症、卵巢性间质肿瘤、肾上腺皮质增生症或者肾上腺肿瘤。 盆腔MRI：右附件区实性占位，盆腔未见增大淋巴结影。——淋巴结不大，转移或者恶性的包块概率下降 补充病史：患者173cm，体重65kg，无明显痤疮，无家族病史。 还需要做的检查血清DHEAS和尿17-酮类固醇 如果高，**抑制后血清皮质醇 如果抑制不住，要考虑肾上腺问题，如库兴征等或者肾上腺方面雄激素的肿瘤， CT查肾上腺 因为患者已经发现盆腔包块了，还是先仔细排除卵巢分泌雄激素的肿瘤的可能性 包块比之前明显增大，直径超过5厘米，建议手术探查，同意！ 请大家讨论下， 患者附件区的肿物会是什么？——卵巢性间质肿瘤、黄素囊肿、畸胎瘤......另外，子宫浆膜下或者阔韧带肌瘤（这个可能性太小） 患者闭经的原因是什么？——高雄激素血症，低促卵泡素导致卵泡不发育，雌激素孕激素水平不够，子宫内膜不能周期性剥脱出血 肿物和闭经有关系吗？——包块如果是卵巢分泌雄激素的肿瘤或者黄素化囊肿，二者有关系 其他情况，几乎没有关系。 到底是啥，期待病理结果。

不知道！沙发！