感谢LABABA，下次明白了。

１、诊断及鉴别诊断： 　　诊断：肉瘤可能性大，未除肺部肿瘤转移 　　鉴别诊断：结核、局部脓肿、转移瘤 ２、进一步的检查： 　　胸部ＣＴ平扫、ＰＰＤ试验、胃镜 ３、治疗方案： 　　手术治疗，术中冰冻切片，如果为恶性肿瘤则作根治术：淋巴清扫、同侧胸锁乳突肌、颈前肌群切除。 ４、预后及随访 　　应该是恶性肿瘤，发展快，预后不理想； 　　随访指标：胸片、血常规、生化、病变部位Ｂ超 ]

1)本病应考虑临床诊断为；甲状腺癌淋巴结转移。鉴别诊断为：1，颈部淋巴结结核合并寒性脓肿2，恶性淋巴瘤。还需进一步检查： 1结核菌素试验 2穿刺活检或切开活组织病理检查 3肿霰曛疚锊舛āＶ瘟品桨福?手术切除（未分化癌除外）此病人已有颈淋巴结转移，手术将患侧腺体连同峡部全切，对侧大部切除，同时患侧颈部淋巴结清除。2，未分化癌采取外放射治疗。此病的预后由好致坏 **状癌-滤泡状癌-髓样癌-未分化癌。这是我的一点拙见，其实我最早怀疑为结核冷脓肿，一般楼主不会出这么简单问题吧，既然让大家讨论，就应是比较少见的疾病。大家一起学习。 ]

原帖由 lg7030 于 2006-8-11 23:04 发表 不知如何加密，晕！ 建议上新手版学习学习 学习一下单细胞的 【动画演示】如何引用、发涂片、分卷上传…加密… ]

不知如何加密，晕！

1 本病例应考虑：1，颈淋巴结结核并感染；2，恶性淋巴瘤；3，其它器官恶性肿瘤转移灶（甲状腺，鼻咽，胃，肝，肺等）4，腮裂囊肿并感染：5，神经纤维瘤。个人认为结核的可能性较大。 2 最有效的检查：肿物取活检。 3 治疗方案：若为结核，给予抗痨，对于是否行肿物切除无统一标准。若是恶性肿瘤转移，则治疗原发灶。腮裂囊肿及神经纤维瘤可考虑手术切除。 4 本病预后及随访：若是结核，则治疗时间较长，观察肿物是否缩小，是否有新发病灶。若是恶性肿瘤则多预后不良。 ]

(一)诊断:右颈部肿块:1.桥本氏病? 2.亚急性甲状腺炎? 3.结核肿块? 依据:1.患者女性,35岁,病程长. 2.右颈根疼痛9月,右颈根部包块4月,迅速长大20天. 3.药物治疗无缓解 4.右颈根部可触及约4×5CM包块,质地中等硬度,包块基地不甚活动,轻度压痛 5.血沉升高,甲功降低 6.经丁卡治疗后体温下降,疼痛消失 (二)鉴别诊断:甲状腺癌:结节坚硬而不平整，伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者，癌肿的可能性很大。颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状。边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后径可以正常。B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则。穿刺检查发现肿瘤细胞，对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲状腺**腺癌转移灶的一种特征。 (三)进一步检查:甲状腺球蛋白,微粒体抗体常,穿刺活检等. (四)口服甲状腺素和强的松，部分病人服药3～4周后症状及肿块可消失。若有效，可调整剂量维持治疗，若效果不明显即行手术探查，凡术中发现甲状腺组织硬韧、颜色灰白且不易出血时，即切取小块组织送冰冻切片检查，若报告为该病，则仅行峡部切除或放弃手术。对单发结节要予以切除以防延误病情。对多发结节有临床症状者以大部分切除为宜，对疑有恶性病变者，我们强调必须送冰冻切片检查。如果术后发生甲状腺功能低下，可服用甲状腺片维持。本组病例术后服用甲状腺片2～9个月，症状均能缓解。 ]

患者全身一般状况尚可,血常规,生化等检查基本正常,结合考虑病使已经有4个月,所以可以暂不考虑颈部恶性肿瘤或转移灶;诊断TB依据不足,但患者有甲亢病史,且此次甲功检查存在显著异常,尤其是TSH升高显著,提示是存在甲减;因此,原发疾病应该还是为甲状腺疾病.第一诊断应该首先考虑为"甲状腺炎" 桥本甲状腺肿.患者多个病史特点均符合 女性, 中年, 发病前曾有病毒感染史,等 ]

1、 本病例应考虑的临床诊断及鉴别诊断? 诊断：颈部肿物性质待定：肿瘤转移？淋巴结结核？ 鉴别诊断：甲状腺瘤：查体和辅助检查不支持！ 2、还需要作哪些进一步的检查 胃镜和消化道造影看有无消化道肿瘤情况！结核抗体实验看有无结核情况！ 3、本病例的治疗方案。 ［quote］入院后右颈根部包块继续长大，并逐渐占据胸骨山窝，患者自觉轻度气紧并伴轻微疼痛、低热37.8℃左右、经丁胺卡那0.4ivgtt q12h后温度下降，疼痛缓解。胸锁乳突肌中份外侧表面皮肤发红。［／quote］ 建议观察治疗！等待结果出来！ 基本确定性质再决定治疗方案！ 4、本病的预后及随访指标。 对症治疗！如果是肿瘤预后就不会怎么好！ 是结核的话，切开引流,抗痨治疗效果应该还可以！ 随访指标：肿块又见长大！疼痛加重！出现恶性肿瘤症状！ ]

考虑上述疾病可能性大，鉴别诊断就不写了。 其他检查就不用做了，直接行包块切除，送病理检查（不一定全部切除，只需部分切除，明确诊断）。 待病理检查明确后，决定治疗方案。 ]

一，临床诊断及鉴别诊断 1，炎性包块（结核性淋巴结炎）？ 2，肺、胃、食道恶性肿瘤转移灶？ 3，神经源性肿瘤？ 4，甲状腺肿瘤或其转移灶？ 5，淋巴瘤？ 低热37.8℃左右，且颈根部可触及约4×5cm大的包块，质地中等硬度，包块基低不甚活动，轻度压痛，根据以上这些，不能排除肿瘤和结核。 二，进一步的检查包括 1，结核杆菌染色。 2，胸部CT排除肺部炎症及肿瘤病变 3，细针穿刺涂片做病理检查、胃肠造影排除胃食道病变。 三，治疗方案 患者已长时间进行抗炎治疗，疗效不确定，且有抗结核治疗。如果穿刺细胞活检病理能确诊的话是比较理想的，所以，颈部手术活检是比较好的方法（因为手术治疗可以清除病灶）。如果是结核的话，还应该考虑化疗（也就是结核三联疗法），这样可以巩固疗效！ 四，预后及随访指标 本类病例治疗时间较长！预后一般！ 随访指标： 第一，看手术区伤口的愈合！ 第二，看有没有新的结核病灶； 第三，看患者的甲状腺的功能水平（查T3,T4）。 第四，颈内静脉的情况（再通还是出现闭塞后的纤维化或者血栓的范围是否扩大或缩小），溶栓治疗中，是否有血拴在身体的其它部位！ 水平有限，期待楼主公布答案！！ ]

从以上介绍来看，患者颈部包块我考虑为：颈动脉瘤。但应该与炎性粉瘤及炎性脂肪瘤想鉴别；建议行血管造影检查；手术是根治的方法；如果手术及时，预后是很好的，出院后三个月复查颈部CT? 个人愚见！ ]

一诊断：右颈部淋巴结结核。 鉴别： 右甲状腺肿，桥本市病，右颈部动脉瘤，右胸锁乳突肌脂肪变异，右颈部脂肪瘤， 1）肿瘤 　　①原发性肿瘤：包?馨拖赴?饬觥⑼?聪赴?饬觥⒑谓芙鹗喜〉取? 　　②转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、**、胃肠道和胰腺等处。 　　2）炎症 　　急性、慢性淋巴结炎，涎腺炎、软组织化脓感染等。 　　3）先天性畸形 　　甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。 常见颈部肿块鉴别诊断表： １、颌下颏下区 　　颌下腺炎，颏下皮样囊肿 　　２、颈前正中区 　　甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤 　　３、颈侧区 　　　（１）单发性肿块 脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽肿、癌的淋巴结转移、恶性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核 　　　（２）多发性肿块 　　 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移 ４、锁骨上窝（区） 　　　 转移性肿瘤（胃癌在左侧，单发或多发，肺癌、食管癌、乳癌，单发或多发）淋巴结结核（单侧常多发） 　　５、颈后区 纤维瘤、脂肪瘤（也可发生于其他区 二 颈部肿块，特别是怀疑为转移性癌肿时，应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋巴结肿大，应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、**、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。 1）．化验及X线检查：血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。 2）．病理检查：颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查，在切取活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺，观察有无血液流出，以免将血管性肿物切开而导致严重出血。 三治疗： 1.2 治疗方法 （1）结核治疗采用2-3HS（E）R（I 2 ）Z/9-10HER（I 2 ）方案。（2）肿大淋巴结局部穿刺抽脓液，量5～10ml。见大量白色干酪坏死块状影，用0.9%的氯化钠注射液冲洗后，腔内注入异烟肼（INH）200mg、链霉素（SM）1g，拔针紧压迫局部至无药液渗出。再用本院配制的5%的INH，20%的对氨基水杨酸（PAS）加凡士林配制成的软膏均匀涂在肿大淋巴结周围，每周2次。本组21例经采用此方法治疗1周，红肿消退，肿大的淋巴结缩小，脓液转为淡黄色，重复以上方法，共治疗8周 。 颈淋巴结结核在规则抗结核治疗的同时，采用局部穿刺、抽脓、冲洗、腔内注药、外敷药膏的方法，其优点是:本方法及时清除腔内坏死分泌物，将药物注入腔内，使局部长时间保持有效的、较高的血药浓度。加之INH、PAS软膏里外并用，在短期内达到消炎、止痛、减少渗出、溃烂缩小，是治疗本病的有力措施，免于手术后切口久治不愈。本方法安全易行，疗效确切，无毒副反应，价格便宜，患者容易接受。有学者报道 ［1］ :采用INH+疮疹膏引流条及INH+利多卡因局部封闭，以及病灶局部刮匙搔刮清除坏死物的方法 ［2］ ，需要30～75天，平均38.9天。而本法只需要14天，淋巴结逐渐缩小，1周后脓液转为淡黄色，淋巴结开始消失。 采用本方法可迅速达到消炎、止痛、杀菌、散结，据《新编结核病学》记载，INH、PAS从20世纪50年代起至今均用于治疗初、复治和肺内外结核，为国际国内所公认，且众多学者均报道是其他药物不能替代的。其杀菌特点:（1）分子小，易于进入结核菌所在的组织内;（2）低浓度即有杀菌能力;（3）毒性低，对肝肾损害小;（4）耐药产生慢之特点及抗菌性稳定 ［3］ ，方法简便 四： 　　1 疗效判定标准 治愈:肿大包块全部缩小或消失至0.2～0.5cm，无新淋巴结肿大，无破溃面。显效:肿大包块消退在2/3上，质地硬，无新淋巴结肿大。 　　2 结果 近期临床观察于治疗后7～60天，达到红肿消失，淋巴结开始缩小和消退，临床症状消失，达治愈和显效标准。 　　3随访 对所有病例随访2年以上。 ]

1．本病例应考虑的临床诊断及鉴别诊断：A.炎性包块，包括结核性淋巴结炎；B.鳃裂囊肿伴感染；C.肺、胃、食道恶性肿瘤转移灶；D.鬃聪僦琢龌蚱渥?圃睿籈.神经源性肿瘤；F.淋巴瘤。 2．因而进一步的检查包括：细针穿刺涂片病理学检查、结核抗酸杆菌染色，胃肠造影排除胃食道病变；胸部CT以进一步了解包块累及上纵隔的范围，同时排除肺部炎症或肿瘤病变。 3．本病例的治疗方案：患者入院前已长时间进行抗炎治疗，甚至短期的抗结核治疗，所以寄希望于更换高档抗生素以获得疗效时不恰当的。若细针穿刺细胞活检病理能确立诊断是较理想的结果。颈部的手术活检是比较稳妥的方法。在实际的手术过程中我们采用了病灶清除手术，是对临床手术医生的外科基本技术和手术经验的考验。术后的病理结果显示为颈淋巴结核，对患者进行了规范的抗结核全身治疗，尽管如此，半年以后复诊时，患者颈部仍有一慢性瘘管，长期有分泌物流出。 4．本病的预后及随访指标：本类病例的预后一般呈良性经过，但治疗时间较长。随访指标包括：患者手术区伤口的愈合情况；全身或头颈部有没有新增结核病灶；患者的甲状腺的功能水平，因为这可能关系到结核的治疗效果；颈内静脉在以后是再通还是出现闭塞后的纤维化或者血栓的范围是否扩大或缩小，有没有可能在融栓的过程中将血栓带至身体的其它部位等。 颈部淋巴结结核通常表现为颈部渐进性长大的无痛性包块。包块可以位于颈深上、中、下淋巴结附近，如颌下三角区，咽旁间隙、咽后间隙或锁骨上区。理论上，颌面颈部皮肤，鼻腔、咽喉部、口腔的任何创口如有结核杆菌的侵入、感染都可能导致颈部结核性淋巴结炎的产生。国外的资料表明，几乎所有上呼吸道的结核均为肺结核的并发症，偶尔有血源性感染者。喉结核可能误诊为喉癌，伴颈淋巴结肿大时，易误诊为喉癌伴淋巴结转移。临床上常发现颈部淋巴结核的患者头颈部很难找到结核的原发病灶，而咽喉部的结核患者颈部淋巴结肿大并不明显。以至于咽喉部的溃疡或肉芽肿性疾病在做出结核或淋巴瘤等的诊断前常需多次活检以鉴别诊断。由于结核的标准化化疗是一个长期的过程，没有明确诊断的肺外淋巴结核的药物治疗常使结核科医生面临两难的境地。因此，在病理诊断不明、抗结核药物试治疗效果不明显、或包块长大迅速危及重要器官的时候，清除病灶及明确诊断是必要的。在临床医生明确倾向于结核诊断时，病理科或微生物室的医生应做抗酸杆菌染色，以进一步明确诊断。 在本组病例的诊断和治疗中，我们体会到，手术及术后抗结核化疗在颈部淋巴结较大或融合或发展液化时，可是考虑作为一种有效的综合治疗方法，手术治疗尤其是选择性颈清扫术可以最大限度地清除病变，预防结核病变在清除区域的继续存在，同时也可以缩短治疗过程，增强治疗效果。正确掌握手术时机非常重要。患者颈淋巴结已累及上纵隔，淋巴结及周围组织坏死、脓腔已形成，如不及时做病灶清除及引流，颈内静脉血栓形成、颈根部及上纵隔脓肿将不可避免。当然，本手术的风险也是比较大的。但只要细心操作，不要强求清除上纵隔的水肿质脆组织，手术清除病灶、明确诊断的目的还是可以达到的。而盲目的一味求全操作可能造成大出血、血栓脱落、或感染进一步扩散或气胸等后果。 目前，对于颈淋巴结核的治疗是否将手术方法作为第一选择存在争议。但大部分学者认为，由于结核是一种全身性疾病，在规范用药能取得疗效前，无需把外科手术作为治疗的第一选择。但对于抗结核化疗的病例，国外资料显示，在用药过程中，有1/4的患者淋巴结继续长大，甚至出现新的结节，1/5可以发生脓肿，有的形成瘘道，5%的病人在治疗结束时仍可能触及结节。这就为外科手术的施行提供了可行性和必要性。由于抗结核药物在颈淋巴结中的浓度远小于肺组织浓度，因而药物化疗在快速进展的病例似乎更使脓肿形成的速度加快。另外，在国外有学者认为，如果有大的波动性脓肿，**龙可以防止瘘道的产生，有助于脓肿消退而不使用外科手术，因为有时外科手术是危险的。 ]

1临床诊断可考虑:颈部恶性肿瘤,颈部淋巴结结核合并感染,甲状腺炎,颈部淋巴结转移癌,颈部浅表肿瘤(血管瘤,脂肪瘤等),结节性甲状腺肿. 2检查:PPD,放射性核素扫描,穿刺细胞学检查,肿瘤系列 3尽早明确诊断,目前可以做诊断性抗痨治疗. 4预后需要等诊断明确后才知道 ]