主诉

患者黄某，男性，58岁
主因双下肢无力，活动受限一周，逐渐加重于2006-6-6入我院骨科。

既往史

既往食道癌病史2年，2年前行食道癌手术史，并行放疗29天，剂量为5900cGy。3个月前发现颈部淋巴结转移，行放疗35天，剂量为7000cGy。

查体

腰椎无明显畸形，无明显压痛、叩击痛，左下肢感觉正常，右下肢自膝部以下感觉过敏，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，病理征未引出，左下肢肌力1级，右下肢肌力4级，MRI示：胸12腰1、腰5至骶1椎间盘突出。

辅助检查

血常规(06-6-6)：WBC4.3X109/L，LYM25.6%，MID4.7%，GRAN69.8%，RBC3.9X1012/L，HGB135g/LPLT140.0X109/L;血常规(06-6-23)：WBC9.2X109/L，LYM9.0%，MID2.4%，GRAN88.6%，RBC3.99X1012/L，HGB139g/LPLT138.0X109/L;血常规(06-7-15)：WBC3.4X109/L，LYM32.4%，MID2.9%，GRAN64.7%，RBC4.18X1012/L，HGB138.0g/LPLT128.0X109/L;尿便常规未见明显异常。肝功能（06-6-7）ALT52U/L，AST25U/L，AST/ALT0.5总蛋白70.3g/L，白蛋白42.6g/L，球蛋白27.7g/L，A/G1.54GLU6.37mmol/L15肝功能(06-6-24)ALT89U/L，AST23U/L，AST/ALT0.3总蛋白56.0g/L，白蛋白36.3g/L，球蛋白19.7g/L，A/G1.84GLU5.68mmol/L血沉（06-7-2）13mm/h；C反应蛋白（06-7-2）阴性肾功能大致正常肿瘤五项（06-7-2）AFP0.12ng/mL,CEA15.95ng/mL,Ca500.00u/mL,Ca12560.05u/mL,铁蛋白126.68ng/mL脑脊液检查（06-6-9）：压力125mmH2O，常规：无色透明，潘氏反应阳性，白血球0.005X109/L；生化：糖3.5mmol/L，蛋白0.32g/L，氯化物116mmol/L；免疫球蛋白：IgG0.00g/L,IgA0.00g/L，IgM0.01g/L；脑脊液中未找到癌细胞。腰椎MRI（06-6-5）：腰椎骨质增生。胸12-腰1、腰1-2、腰3-骶1各间盘突出。腰椎MRI（06-6-8）：腰椎骨质增生。腰1-2、腰5-骶1间盘突出。腰3-4、4-5间盘膨出并突出。头颅MRI（06-6-8）：脑内MRI扫描未见异常，双侧筛窦及左侧上颌窦炎。颈椎MRI（06-6-10）：颈椎骨质增生，颈3-7各间盘突出。胸椎MRI（06-6-10）：胸4－腰1段脊髓内可见条状异常信号影。考虑脊髓水肿，胸11-腰2椎间盘突出，两侧胸腔少量积液。讨论目的：该病的诊断、鉴别诊断、治疗及预后。

初步诊断

胸12腰1、腰5至骶1椎间盘突出症。

诊治经过

入院后给予保守治疗，患者症状逐渐加重，于入院第4天转入我科。接收时情况：神清语利，颅神经（—），二便失禁。双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射未引出，感觉检查正常。双下肢肌力0级，肌张力低下，腱反射未引出，深感觉消失，感觉检查双侧大腿上2/3以下**觉消失，病理征未引出。心、肺、腹检查未见明显异常。转入我科后给予改善循环，营养神经等治疗。应用维生素B1，弥可保，能量合剂，胞二磷胆碱等药物治疗。患者入院第6天感觉平面上升至胸11、12水平，当日起给予大剂量激素冲击治疗：应用甲强龙1000mg静点3天，500mg静点3天，240mg静点3天，120mg静点3天，之后改为强的松80mg口服，并逐渐减量。于06-7-2起给予静丙25g静点，连用5天，并给予维生素B2，维生素E，爱维治，凯时等药物治疗。目前查体：神清语利，颅神经（—），二便失禁。双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射未引出，感觉检查正常。双下肢肌力0级，肌张力低下，腱反射未引出，深感觉消失，感觉检查双侧腰1水平以下**觉消失，病理征未引出。心、肺、腹检查未见明显异常。

【病史】 患者入院前一周感觉左大腿疼痛不适，左大腿逐渐无力渐加重，不能活动，一天前开始出现右膝关节及右下肢肌力减退，来我院住院治疗。
【讨论】 患者有食道癌病史及放疗史，此次发病出现脊髓损害的症状体征，MRI示胸4－腰1段脊髓损害。首先考虑免疫介导的脊髓炎，特别是肿瘤免疫。其次考虑肿瘤转移。肿瘤CNS转移以脑转移多见，该患者脊髓损害范围弥散，肿瘤转移可能性小。第三考虑放射性脊髓损伤。患者2年前食道癌术后行切口部放疗，3个月前行颈部淋巴结放疗，但脊髓损害范围明显较放疗范围大，故放射性损伤可能性不大。患者发病前无明显感染史，脑脊液检查未见异常，感染后脊髓炎不好解释。