半年来感右上腹反复隐痛不适，求治疗

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更新时间：2013-08-09 20:53

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病例摘要

【基本信息】男，30岁

【病案介绍】

主诉

神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，右上腹压痛可疑无反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。

既往史

患者过去体质良好。按国家规定接种疫苗；无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。

个人史

无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，1瓶啤酒或白酒2两，5年，已戒8月；无吸烟习惯，无毒物及放射性物质接触史。

查体

T：37.4℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：105/63mmHg
神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，右上腹压痛可疑无反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。

【其他】

【病史】因“近半年来感右上腹反复隐痛不适”。我于半年前无明显诱因下出现右上腹隐痛不适，间有后心痛，无黑便，进食油腻食物后出现稀便，次数不多，无恶心呕吐，无反酸，无饱胀，无发热畏寒，无黑朦，无尿便失禁，无腹泻便秘，胃镜（2010-2）示幽门部有两处点状出血点；予抑酸、抗炎、护胃等治疗后，未见明显好转，反复B超检查均未见明显异常（2010-4）上腹部CT：未见明显异常，食欲差，体重下降2kg。
【婚育史】未婚未育。
【家族史】父母亲体健。兄弟姐妹健康状况：体健。
【请教】求：诊断及治疗方案

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