主诉

反复黄疸、腹胀、浮肿4年，加重伴发热、腹痛、纳差、尿少3天。

现病史

缘患者近4年来出现皮肤黄疸、腹胀、双下肢浮肿。曾在广东省中医院住院治疗好转，平时在当地医师指导下治疗，病情反复，近3天来病情明显加重，出现发热，T：38-42℃，腹痛，纳差，尿少。遂急诊来我院住院治疗，起病以来，患者精神、睡眠差，无伴抽搐、头痛、胸痛、呕吐、腹泻等，尿少尿黄，大便正常。

既往史

既往有肝硬化腹水病史4年，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物过敏，无食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：39.2℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：120/64mmHg
一般情况：男性，发育正常，营养一般，神志清，精神差，端坐体位，查体合作。全身皮肤粘膜深度黄染，慢性肝病面容，肝掌，胸前皮肤见蜘蛛痣。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，全腹未见肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹部压痛（+）、反跳痛（-），肝脾不能扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+），肠鸣音减弱。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢呈凹陷性水肿，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：精神差，肝臭味，端坐体位，慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，全身皮肤黏膜深度黄染，腹部高度膨隆，腹肌紧，全腹压痛（+），反跳痛（-），腹水征（+），双下肢高度浮肿。

辅助检查

暂缺

初步诊断

1.肝硬化腹水 2.自发性腹膜炎

诊断依据

1.男，54岁,反复黄疸、腹胀、浮肿4年，加重伴发热、腹痛、纳差、尿少3天。 

2.专科检查：精神差，肝臭味，端坐体位，慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，全身皮肤黏膜深度黄染，腹部高度膨隆，腹肌紧，全腹压痛（+），反跳痛（-），腹水征（+），双下肢高度浮肿。 3.根据既往病史、体检、辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

肝癌：老年，黄疸，腹胀，腹胀，可伴腹痛，AFP、CT、B超检查有助鉴别诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查，辅助检查：白细胞 2.15 10^9/l↓。中性粒细胞数 1.81 10^9/l↓。血小板数 52 10^9/l↓。血红蛋白 105 g/l↓。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 83.44 U/L↑。血清a羟基丁酸脱氢酶测定 383.4 U/L↑。血清肌酸激酶测定 180.13 U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定 69.41 U/L↑。乳酸脱氢酶测定 377.54 U/L↑。血浆凝血酶原时间测定 18.4 秒↑。活化部分凝血活酶时间 51.6 秒↑。凝血酶时间测定 33.1 秒↑。血浆纤维蛋白原测定 0.463 g/L↓。降钙素原检测 3.07  ng/ml↑。血清丙氨酸氨基转移酶测定 45.73 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 102.63 U/L↑。血清Y-谷氨酰基转移酶测定 65.71 IU/L↑。血清白蛋白测定 24.09 g/L↓。白蛋白比球蛋白 0.7 ↓。血清总胆红素测定 229.08 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 159.83 μmol/L↑。血清间接胆红素测定 69.3 umol/L↑。血清总胆汁酸测定 174.29 μmol/L↑。腺苷脱氨酶测定 26.42 U/L↑。胆红素 阳性(2+) 。乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg) 阳性(+) 。乙型肝炎e抗体测定(HBeAb) 阳性(+) 。乙型肝炎核心抗体测定(HBc) 阳性(+) 。乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原 阳性(+) 。血清层黏连蛋白测定 180.705 ng/mL↑。人III型前胶原肽测定 78.978 ng/mL↑。血清透明质酸酶测定 8204.883 ng/mL↑。血清IV型胶原测定 431.342 ng/mL↑。乙型肝炎表面抗原定量测定 3907.791 IU/ml↑。DR检查示：双下肺纹理增粗，结合临床考虑。双侧肋膈角稍变钝。建议结合B超检查。彩色B超检查示：肝实质回声增粗增强，考虑肝硬化可能。胆囊壁增厚，胆囊结石。脾大。双肾结石。前列腺钙化灶。腹水。诊断为1、乙肝肝硬化腹水；2、自发性腹膜炎；3、胆囊结石；4、双肾结石。患者凝血功能较差，嘱患者避免磕碰及以软质易消化食物为主。 治疗上予以葡醛酸钠注射液0.399g每日一次、康艾注射液40ml每日1次，维生素k1注射液30mg每日1次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、注射用头孢孟多酯钠2g每日2次、注射用奥美拉唑钠60mg每日一次进行抗炎、抑酸护胃、护肝、降酶、褪黄、利尿等对症治疗。口服螺内酯片20mg每日3次、呋塞米片20mg每日3次、阿德福韦酯片10mg每日1次进行消肿利尿，抗病毒等治疗。经过住院治疗12天，患者症状好转出院，诉有腹胀、腹痛、双下肢浮肿减轻，无伴畏寒、发热、头痛、胸痛、呕吐、腹泻等其他不适。

诊断结果

1.乙肝肝硬化腹水； 2.自发性腹膜炎； 3.胆囊结石； 4.双肾结石

乙肝肝硬化腹水说明肝硬化进入到失代偿期，腹水是最常见的并发症之一，长期的乙肝病毒感染，反复的肝功能的损伤，逐渐的进展为失代偿期的肝硬化。如果肝硬化出现腹水，首先应该积极的治疗原发病，可以选择口服核苷酸的药物进行抗病毒治疗，同时保肝、护肝治疗，针对于腹水，适当的限制水的摄入量，可以首先口服利尿剂进行治疗，可以使用呋塞米联合螺内酯进行利尿治疗，按照二比五的比例进行搭配，可以有效的预防电解质的紊乱。如果口服效果不好的话，该逐渐地增加利尿剂的剂量，必要的时候可以静脉使用利尿剂，如果出现低蛋白血症，可以同时静脉输注人血白蛋白提高胶体渗透压，有利于腹水的消退，如果腹水量比较大的话，可以腹腔穿刺放腹水治疗，同时输入人血白蛋白，条件允许的话，可以做腹水浓缩回输，也可以有效促进腹水的消退。