主诉

恶心呕吐、纳差伴巩膜黄染、尿黄1周，上腹痛1天。

现病史

缘患者于1周前无明显诱因出现恶心呕吐胃内容物，至今共4-5次，量少，非血性及喷射性，伴纳差、食欲不振，并有巩膜黄染及尿黄，无腹胀腹泻，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无气促、胸闷、胸痛，无发热畏寒，无尿频尿急尿痛等，未处理，症状持续；1天前出现上腹痛，以剑突下及右上方阵发性钝痛为主，程度一般，无反射至他处，无腹泻，无发热等，为进一步治疗来我院就诊，门诊完善肝功能及B超后，拟“肝炎”收入我科。起病来，患者精神、睡眠欠佳，近1周解硬便2次，量不详，小便如上述，近期体重未监测。

既往史

既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：129/91mmHg
一般情况：中年女性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率85次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹无异常，肝脾未触及，墨菲征（+），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：神清，精神欠佳，无贫血貌，巩膜黄染。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹无异常，肝脾未触及，墨菲征（+），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规示：白细胞(WBC) 8.55 10^9/l，血红蛋白(HGB) 139 g/l，红细胞压积(HCT) 40.8 %。肝肾功能：血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT) 1293.00 U/L↑，血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(AST) 1128.00 U/L↑，血清碱性磷酸酶测定(ALP) 306.00 U/L↑，血清Y-谷氨酰基转移酶测定(GGT) 397.00 IU/L↑，血清白蛋白测定(ALB) 40.10 g/L，血清总胆红素测定(TBIL) 130.35 μmol/L↑，血清直接胆红素测定(DBIL) 79.20 μmol/L↑，尿素测定(Urea) 2.38 mmol/L↓，肌酐测定(Creat) 51.80 umol/L。B超示：左室舒张功能减退。二尖瓣轻度返流。三尖瓣轻度返流。胆囊炎。胆囊窝积液。

初步诊断

1.黄疸查因：胆道梗阻？急性肝炎？ 2.胆囊炎

诊断依据

1.女，42岁。 

2.专科检查：神清，精神欠佳，无贫血貌，对答切题，查体合作。巩膜黄染。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹无异常，肝脾未触及，墨菲征（+），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 

3.根据辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

肝恶性肿瘤：多有“乙肝及酒精肝硬化”病史，中老年多发，以右上腹痛、纳差及黄疸等症状，病程较长，可完善腹部MR进一步排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，辅助检查：白细胞(WBC) 7.18 10^9/l，网织红细胞数 0.1155 10^12/L↑，未成熟网织红细胞比例 9.2 %↑，凝血酶时间测定(TT) 21.9 秒↑，血浆纤维蛋白原测定(FIB) 1.38 g/L↓，肝功示：血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT) 1059.00 U/L↑，血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(AST) 939.00 U/L↑，血清Y-谷氨酰基转移酶测定(GGT) 337.00 IU/L↑，血清总胆红素测定(TBIL) 125.98 μmol/L↑，血清直接胆红素测定(DBIL) 75.93 μmol/L↑，淀粉酶测定(AMY) 63.00 U/L，血清脂肪酶测定(LPS) 34.60 U/L，肝吸虫抗体 阴性(-) N，丙型肝炎抗体测定(HCV-Ab) 11.457(阳性) S/CO。DR示：1.心肺膈未见异常。2.腹部未见重要病变X线征。目前黄疸考虑丙型肝炎所致，结合病史、症状、辅助检查，诊断为急性丙型肝炎、胆囊炎。 治疗上予以盐酸雷尼替丁注射液50mg每日1次、舒肝宁注射液10ml每日一次、间苯三酚注射液120mg每日1次、注射用丁二酸腺苷蛋氨酸1g每日1次予护胃、护肝、退黄、降酶对症等治疗。同时予以口服双环醇片50mg每日3次、复方甘草酸苷胶囊75mg每日3次护肝治疗。经过住院治疗11天，患者症状好转出院，出院时无腹痛腹胀，无尿黄，胃纳可，无发热畏寒等。

诊断结果

1.急性丙型肝炎 2.胆囊炎

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒感染人体所引起的一种传染性疾病，本病以肝脏损伤为主要表现，临床上可分为急性感染和慢性感染两种过程。急性丙型肝炎症状较轻，主要临床表现为疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、消化不良等。也有的患者没有症状或仅仅感到轻微乏力，部分急性感染者可转为慢性，也有发展成肝硬化和肝癌可能。丙肝病毒的主要传播途径是经血液进行传播，如输血及血制品、器官移植，使用非一次性的注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、手术器械、产科器械，以及共用剃须刀、刮脸刀、牙刷、修脚刀等。 此外，丙肝病毒也可经性传播和母婴途径传播，在临床上有20%-50%的急性丙型肝炎患者，可以自发清除病毒，其余患者转为慢性，及时应用DAA药物后，绝大多数患者也可彻底治愈，患者痊愈后不会产生保护性抗体。