老年女性急性戊型肝炎诊治记录分享
发布人：
余国伟内科-感染内科 主治医师
更新时间：2024-07-31 10:16
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病例摘要
【基本信息】女，62岁
【发病原因】戊型肝炎病毒感染
【临床诊断】1.急性戊型肝炎，2.急性胆囊炎，3.十二指肠球炎，4.肝囊肿，5.高血压病
【治疗方案】予以多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、注射用丁二酸腺苷蛋氨酸1g每日1次、舒肝宁注射液10ml每日一次、注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠3g每日2次等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性戊型肝炎
【病案介绍】
主诉
纳差、乏力、尿黄7天。
现病史
患者于7天前无明显诱因下出现纳差，每餐进食小半碗米饭，伴有全身乏力，尿黄，无腹痛腹胀感，无腹泻，偶有反酸嗳气，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无头晕，无头痛，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，双下肢无浮肿。
既往史
自诉有“高血压”病史1年，平时规律服用降压药物治疗，具体不详，血压控制欠佳。自诉既往曾有“急性肝炎”病史，具体不详。既往有“慢性胃炎”病史。否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“结核”病史，否认“重大外伤、手术”史。否认“药物、食物”过敏史。已接种新冠疫苗，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：165/102mmHg
一般情况：老年女性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，巩膜黄染，皮肤无苍白，全身皮肤无皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率69次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。
专科情况：[神清，精神欠佳，全身皮肤无黄染，巩膜黄染，皮肤无苍白。
辅助检查
外院肝功检查示：天门冬氨酸氨基转移酶：857u/l，总胆汁酸：127umol/l，总胆红素：105.9umol/l，间接胆红素26.5umol/l,直接胆红素：79.4umol/l。腹部B超示：肝左叶小囊肿，胆囊壁水肿增厚，请结合临床，胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.肝功能异常查因：慢性乙型病毒性肝炎？肝CA？2.慢性胃炎，3.高血压病。
诊断依据
1.女，62岁。
2.专科检查：神清，精神欠佳，全身皮肤无黄染，巩膜黄染，皮肤无苍白。
3.辅助检查。
鉴别诊断
肝内胆管结石并梗阻：患者可有腹痛、腹胀、全身皮肤、巩膜黄染等症状，行腹部CT检查以鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，辅助检查：血清a羟基丁酸脱氢酶测定(HBDH) 246.00 U/L↑，乳酸脱氢酶测定(LDH) 413.00 U/L↑，戊型肝炎IgM抗体测定(HEV-IgM) 46.251(阳性) S/CO，血常规、凝血功能无异常。外院检查示：天门冬氨酸氨基转移酶：857u/l，总胆汁酸：127umol/l，总胆红素：105.9umol/l，间接胆红素26.5umol/l,直接胆红素：79.4umol/l。腹部B超示：肝左叶小囊肿，胆囊壁水肿增厚，请结合临床，胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。腹部CT示：考虑急性胆囊炎，请结合临床。胃十二指镜检查示：1.十二指肠球炎，2.慢性浅表性胃炎。结合患者症状，病史，诊断为1.急性戊型肝炎，2.急性胆囊炎，3.十二指肠球炎，4.肝囊肿，5.高血压病。
治疗上予以多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、注射用丁二酸腺苷蛋氨酸1g每日1次、舒肝宁注射液10ml每日一次、注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠3g每日2次、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液250ml每日一次进行护肝、降酶、降黄疸、抗感染治疗。同时予以口服双环醇片50mg每日3次、匹维溴铵片50mg每日三次、艾普拉唑肠溶片2mg每日2次、复方甘草酸苷胶囊75mg每日3次、硝苯地平缓释片30mg每日1次等护胃、降酶、将血压治疗。经治疗后，复查：血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT) 63.00 U/L↑，血清Y-谷氨酰基转移酶测定(GGT) 69.00 U/L↑，血清总胆红素测定(TBIL) 26.51 μmol/L↑，血清直接胆红素测定(DBIL) 16.49 μmol/L↑， 血常规无异常。治疗12后患者症状好转，复查肝功指标明显好转。
诊断结果
1.急性戊型肝炎，2.急性胆囊炎，3.十二指肠球炎，4.肝囊肿，5.高血压病。
【分析总结】
急性戊型肝炎是由戊型肝炎病毒感染引起的，主要传播途径为粪口途径，是由食用不干净的食物和污染的水源引起的。潜伏期一般为2至8周，戊型肝炎患者更常见于儿童和成人。戊型肝炎通常急性发作，在早期，患者会出现发烧、寒战、腹痛，恶心等症状。然后会出现明显的食欲减退、疲劳、尿色加深以及皮肤和黏膜黄染。戊型肝炎是可以彻底根治的，可以彻底治愈的，治愈之后不会复发。而且治愈之后以后也不会再感染，可以终身免疫。戊肝是急性自限性的肝炎是通过消化道粪口途径传播的，正常的人群摄入了被戊肝病毒污染的食物或者是水源之后，就会导致戊肝的感染。戊型肝炎出现了之后，需要加强护肝降酶的治疗，比如选择异甘草来进行降转氨酶，选择一些丁二磺腺苷蛋氨酸来进行退黄等处理。还需要进行消化道隔离，自然病程在4到8周左右，病情基本上都能够完全痊愈，而且痊愈之后一般是不会留下后遗症的。
病例来源：爱爱医
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有消化道症状的病人，特别是有黄疸的病人要考虑这个病。