主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.6℃，P:74次/分，R:18次/分，BP:97/60mmHg。发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率74次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，宫颈光滑，肥大，无接触性出血，宫体前位，宫体正常大小，质中，活动好，双附件未及明显异常。

辅助检查

2021-07-07 经阴彩超：子宫形态规则，大小正常，内膜厚12mm，宫腔内探及中强回声，较大范围约17x8mm,肌层回声均质。宫颈内见多个囊性团块，最大者为9x8mm。双侧附件区未见异常回声。提示：宫腔内中强回声（息肉？）宫颈囊肿。血常规、血型、血凝、感染四项、肝肾功、血糖、肿瘤标志物均未见异常。新型冠状病毒核酸检测：阴性。

初步诊断

子宫内膜息肉,宫颈囊肿,腋臭术后

诊断依据

1.10年前行腋臭手术。
2. 不规则阴道出血两个月

3.体检：妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，宫颈光滑，肥大，无接触性出血，宫体前位，宫体正常大小，质中，活动好，双附件未及明显异常。

4.2021-07-07 经阴彩超：子宫形态规则，大小正常，内膜厚12mm，宫腔内探及中强回声，较大范围约17x8mm,肌层回声均质。宫颈内见多个囊性团块，最大者为9x8mm。双侧附件区未见异常回声。提示：宫腔内中强回声（息肉？）宫颈囊肿。

鉴别诊断

1.不全流产：有停经史，内诊子宫可稍增大，质软，尿妊试阳性，Ｂ超提示宫腔内杂乱回声，与本例不符，可排除。    

2.子宫内膜炎，有盆腔急慢性感染史，内诊宫体有压痛，Ｂ超提示子宫内膜增厚，与本例不符，可排除。    

3.子宫内膜癌：多表现为绝经后阴道不规则出血 ，阴道异常排液，晚期有恶病质表现，需待病理诊断进一步排除。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查及术前准备，于2021-07-08在腰硬联合下行宫腔镜检查+子宫内膜息肉电切术+诊刮术，术中情况：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。打开窥阴器，再次消毒宫颈,探宫腔深10cm,依次扩张宫口至8.5号，进宫腔镜见子宫内膜杂乱增生，可见多个息肉样组织增生，双侧输卵管开口未见，电切环延息肉根部凝切息肉组织，送病理检查，创面无渗血，刮匙轻柔搔刮宫腔四壁，刮出内膜组织约20g,送病理检查，再次进镜见子宫内膜光滑，双侧输卵管开口可见，术毕。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，术中出血30ml，手术顺利，术后给予生命监护、缩宫补液治疗，术后恢复好。术后第三天，一般情况好，无阴道流血。大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未及异常，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，双侧腓肠肌无握挤痛。

术后病理结果示：1.子宫内膜息肉 2.子宫内膜增殖症。准许出院。

诊断结果

子宫内膜息肉,子宫内膜增殖症,宫颈囊肿,腋臭术后

子宫内膜息肉多表现为经间期出血，月经过多，经期延长，或者不规则出血，单发较小息肉一般无症状，可以观察，大于1cm的息肉多有异常子宫出血表现，需要行宫腔镜摘除术，术后注意预防复发。对于无生育要求，多次复发的病例，小于40岁无生育要求的可以行子宫内膜切除术，大于40岁，可以行子宫切除术。本患者30岁，有典型的临床症状，B超检查发现子宫内膜厚12mm,宫腔内探及中强回声，范围17*8mm。有手术指证，并且有生育第三胎的意愿，手术顺利，术后恢复好，建议术后试孕。