摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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67岁患者左侧股骨粗隆间粉碎性骨折+右侧髌骨开放性骨折的内固定手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2022-04-12 17:16

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,退休

【发病原因】骑电动车与摩托车发生事故

【临床诊断】1.左股骨粗隆间粉碎性骨折 2.右髌骨开放性骨折 3.右小腿挫伤

【治疗方案】在全麻下行左侧股骨粗隆间骨折TPFNA固定,右侧髌骨骨折张力带钢丝及克氏针固定等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.左股骨粗隆间粉碎性骨折 2.右髌骨开放性骨折

【病案介绍】

主诉

车祸致左髋、右膝、右小腿疼痛2小时

现病史

患者2小时前骑电动车与摩托车发生事故,致伤左髋、右膝、右小腿 ,当即感伤处疼痛,活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,摄X线片示"左股骨粗隆间粉碎性骨折,右髌骨骨折"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:37.2℃,P:99次/分,R:20次/分,BP:135/88mmHg

T:37.2℃ ,P:99次/分,R:20次/分,BP:135/88/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,表情痛苦,被动体位,平车推入,检查合作。
皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。
淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。
胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛。
肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。
心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率99次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。
腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。
肛门直肠:未查。
生 殖 器:未查。
脊柱四肢:见专科情况。
神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:无压痛,活动度:正常,左髋、左大腿肿胀明显,压痛,关节活动受限,下肢感觉正常,足背动脉搏动正常,末梢循环良好。右膝见开放性伤口,约1.5cm,出血不止,可及骨擦感,右小腿多处皮肤挫伤,渗血,余肢体活动可。

辅助检查

X片示:1、左股骨颈粗隆间粉碎性骨折;2、右髌骨骨折;

【诊治过程】

初步诊断

1.左股骨粗隆间粉碎性骨折
2.右髌骨开放性骨折
3.右小腿挫伤

诊断依据

患者为老年男性,有明确的下肢的外伤病史,主诉:车祸致左髋、右膝、右小腿疼痛2小时。专科检查:脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:无压痛,活动度:正常,左髋、左大腿肿胀明显,压痛,关节活动受限,下肢感觉正常,足背动脉搏动正常,末梢循环良好。右膝见开放性伤口,约1.5cm,出血不止,可及骨擦感,右小腿多处皮肤挫伤,渗血,余肢体活动可。结合辅助检查:X片示:1.左股骨颈粗隆间粉碎性骨折;2.右髌骨骨折;故1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.右髌骨开放性骨折3.右小腿挫伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后对右侧膝关节的伤口进行清创缝合手术,右小腿皮肤挫伤予碘伏消毒治疗,术后卧床休息,左侧下肢皮肤牵引,右下肢支具外固定,甘露醇250ml,q12h静滴消肿治疗,五水头孢唑林2.0g,bid抗感染治疗,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),相关术前检查无明显手术禁忌症,结合术前的双下肢的三维CT:左股骨粗隆间粉碎性骨折,有手术指征,右侧髌骨骨折,涉及关节面,需要进行手术治疗,消肿抗感染治疗后肿胀明显好转,右侧膝关节的伤口未见明显红肿感染,于入院后第八天肿胀明显好转伤口未见明显的感染后在全麻下行左侧股骨粗隆间骨折TPFNA固定,右侧髌骨骨折张力带钢丝及克氏针固定,手术顺利,术后五水头孢唑林2.0g,bid抗感染治疗,使用一周,乳酸钠林格液500ml,st补液治疗、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,甘露醇250ml,q12h静滴消肿治疗,那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药,复查X片示左侧股骨粗隆间粉碎性骨折以及右侧髌骨骨折内固定术后,骨折端对位对线可,关节面复位良好,内固定在位,现切口愈合良好,已拆线,今日准予出院。

诊断结果

1.左股骨粗隆间粉碎性骨折 2.右髌骨开放性骨折 3.右小腿挫伤

【分析总结】


股骨粗隆间骨折以及髌骨骨折是四肢比较常见的骨折,一般是由于较大的暴力导致的,比如高处坠落或者车祸。如果骨折端刺出皮肤或者皮肤软组织被锐器刺伤的话,导致骨折端与外界相通,那就导致了开放性骨折。本例患者就是车祸导致的左侧股骨粗隆间粉碎性骨折和右侧髌骨开放性骨折,入院后首先需要对受伤的患肢进行血管和神经是否有损伤的评估,主要看患肢远端的足背动脉以及下肢的运动感觉是否有明显的障碍的现象,如果有明确的血管和神经的损伤的话,就需要急诊进行手术探查治疗,对于断裂的血管和神经进行吻合手术。对于开放性骨折,首先进行清创缝合后是开放性骨折变成闭合性骨折,再结合进行消肿抗感染治疗,如果一周后无明显的伤口感染的现象的话,才可以进行内固定手术治疗。由于股骨粗隆间骨折为粉碎性性,内侧无明显的支撑,故在内固定器械的选择方面,选择了进行PFNA的髓内的内固定,在使用骨科牵引床的牵引下,闭合复位后插入髓内钉后进行固定,达到了创伤小,内固定牢固的优点。后期不易发生内固定松动和断裂的现象。至于髌骨骨折,使用了张力钢丝带内固定,费用低,固定牢固。髌骨骨折由于涉及髌股关节面,故对于骨折端的复位要求高,超过2-5mm的移位均会导致后期膝关节的疼痛和创伤性关节炎的后遗症的现象。

病例来源:爱爱医

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