主诉

腹痛 3 天

现病史

患者 3 天前无明显诱因下出现腹痛，为持续性胀痛，部位在中上腹偏左侧，无放射痛，疼痛不随体位改变而缓解，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无肛门停止排气，无皮肤黄染，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心前区疼痛，无胸闷、气促，无尿少及双下肢浮肿，来我院急诊，查血常规： WBC:7.76*10^9/L ， N:65.1 ％，血清淀粉样蛋白： 23.2mg/L ，腹部 CT ：双肺及纵膈未见明显异常；胰腺肿大，胰周渗出，考虑胰腺炎；肝胆脾双肾及盆腔 CT 未见明显异常。给予抑酸、抑酶及补液支持治疗后，患者腹痛稍有缓解，今为求进一步诊治，拟诊 “ 急性胰腺炎 ” 收入病房。起病以来，患者精神可，胃纳一般，大小便正常，近阶段体力体重无明显改变。

既往史

否认既往疾病史。

查体

T:37.2℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:123/74/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，对答切题，自主体位，查体合作。无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，咽不红，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，胸壁无压痛，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于左第五肋间锁骨中线内 0.5 cm 处，未触及震颤，心界无扩大，心率 72 次 / 分，律齐，第一心音不减弱，心前区可闻及 II 级收缩期杂音，无 心包摩擦音，大动脉搏动正常，无水冲脉、枪击音，毛细血管搏动征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，未见曲张静脉，全腹软，左侧中上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，墨脾肋下可及至脐水平线，菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 2 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，棘突无叩、压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。双侧膝反射对称存在，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性

辅助检查

CT ：胰腺肿大，胰周渗出，考虑胰腺炎；肝胆脾双肾及盆腔 CT 未见明显异常。
2021.04.20 血常规 血红蛋白 :132g/L, 白细胞计数 :5.03×10^9/L, 红细胞压积 :38.6%, 血小板计数 :179×10^9/L, 嗜中性粒细胞 %:52.0% 。2021.04.20 生化组 (34348361) ：总胆红素 :4.7umol/L, 直接胆红素 :2.2umol/L, 谷丙转氨酶 :13U/L, 谷草转氨酶 :18U/L, 线粒体 -AST:8.4U/L, 总蛋白 :60.0g/L, 白蛋白 :36.4g/L, 葡萄糖 :4.9mmol/L, 尿酸 :0.209mmol/L, 肌酐 :57.0umol/L, 钾 :3.70mmol/L, 钠 :140mmol/L, 氯 :103.8mmol/L 。
2021.04.10 淀粉酶 :101U/L, 脂肪酶 :360U/L 。

初步诊断

急性胰腺炎

诊断依据

急性胰腺炎：患者，女性， 37 岁。因 “ 腹痛 3 天 ” 入院。腹部 CT ：胰腺肿大，胰周渗出，考虑胰腺炎。结合病史、体征及辅助检查，可考虑该诊断。

鉴别诊断

1. 急性胃炎：可因进食不当后出现中上腹痛、恶心、呕吐胃内容物，可伴有发热，往往为低热，该患者查体中上腹无明显压痛、反跳痛，故目前暂不能排除此诊断，完善胃镜以明确。
2. 肠梗阻，患者可出现腹部饱胀及反复恶心呕吐胃内容物及粪水，并有便秘表现，体检肠鸣音可消失，腹部平片可见肠腔胀气，液平，目前本病依据不足。

诊治经过

患者入院后予 禁食；抗炎：头孢美唑，抑酶：加贝酯；制酸：艾普拉唑；营养支持治疗：复方维生素、复方氨基酸、水溶性维生素、丙氨酰谷氨酰胺、氯化钾； 患者症状逐渐减轻，复查淀粉酶，白细胞正常，胰腺水肿消退，逐渐开放饮食，住院 16 天， 一般病情平稳，上级医生查房予以带药出院。

诊断结果

急性胰腺炎

患者青年女性，体型偏胖，腹型肥胖，血脂代谢紊乱，容易诱发胰腺炎，住院后予以禁食，减轻胰腺分泌，抗炎治疗后出院。不禁食，会刺激胰腺分泌，加重病情，严重者消化酶可以腐蚀器官，坏死性胰腺炎可有生命危险。胰腺炎恢复期的饮食，应注意以下几方面：

1.以碳水化合物为主，如米汤、米油、面汤等无脂肪流食，逐渐过渡到半流质、低质饮食，并终身低脂饮食。

2.少吃多餐、细嚼慢咽，可多吃山药健脾胃，白萝卜行气消胀。

3.并发继发性糖尿病者，低热量饮食，胰岛素控制血糖。

4.禁食瓜子、核桃等坚果，因其脂肪含量高，容易诱发血脂升高，导致胰腺炎发作。