主诉

女性,39岁,
摔伤致右小腿肿胀、疼痛 伴活动受限13小时

现病史

患者入院前13小时，不慎摔伤，伤后立感右小腿肿胀、疼痛 伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右小腿正侧位X光片及CT示：右侧胫腓骨远端骨折，骨折明显移位，后踝骨折。急诊以“右胫腓骨骨折，右后踝骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：68次/分，R：16次/分，BP：128/68mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律68次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

X光片及CT示：右侧胫腓骨远端骨折，骨折明显移位，后踝骨折

初步诊断

1.右胫腓骨骨折 2.右后踝骨折

诊断依据

1.摔伤致右小腿肿胀、疼痛 伴活动受限13小时 2.查体：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.X光片及CT示：右侧胫腓骨远端骨折，骨折明显移位，后踝骨折

鉴别诊断

病理性骨折：患者多为低能量损伤，患者既往可伴有局部隆起疼痛等症状，影像学表现为有骨破坏表现，根据病史、症状、影像学表现可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以跟骨骨牵引，抗凝消肿止痛等对症**治疗，排除手术禁忌症，在神经阻滞麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定+右后踝骨折空心钉固定，手术顺利，术后安返病房，予以口服速碧林抗凝，头孢呋辛钠抗炎预防感染，甘油果糖消肿，凯纷止痛等对症支持治疗。出院后定期门诊复查。

诊断结果

1.右胫腓骨骨折 2.右后踝骨折

胫腓骨远端骨折伴有同侧胫骨后踝骨折，最近被张英泽院士命名为张氏骨折，对于胫骨中下短螺旋骨折，很多人会伴有后踝的骨折，因此大家临床上遇到胫骨骨折，一点仔细看后踝，避免漏诊。对于胫腓骨骨折的治疗，胫骨中断骨折首选髓内钉中心性固定。该例患者由于为远端骨折，髓内钉固定稳定性相对较差，还是选择钢板固定，在内踝和骨折断端做小切口，复位后将钢板顺皮下通道插入，尽量减少切开范围。腓骨骨折在距离下胫腓相对比较近，首选还是内固定治疗，腓骨骨折如果距离下胫腓关节超过6cm，可以不用处理。对于后踝骨折块较大，没有明显移位，自前向后拧入一枚空心钉进行固定。