主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞9.78*10^9/L，中性粒细胞比率94.80%，淋巴细胞比率4.20%，中性粒细胞数9.27*10^9/L，淋巴细胞数0.41*10^9/L。尿常规示：红细胞180Cell/uL，白细胞20 Cell/uL，隐血+1，蛋白质+3，葡萄糖+4，酮体（+-）。肾功能回报示：尿素9.53mmol/L，肌酐201.2umol/L,葡萄糖32.31mmol/L，糖化血红蛋白13.8%。腹部B超示：左肾大小、形态正常，实质回声均匀，内部结构清晰，肾周可见不规则无回声区，最深约0.7cm，左肾盂分离0.9cm，左输尿管扩张0.7cm，末端膀胱入口可见一直径0.8cm强回声，提示：左肾积水，左侧输尿管末段结石，左肾周积液。

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，急性起病； 

2.患者4小时前无明确诱因突发左侧腹部阵发***痛，剧烈难以忍受，辗转反侧，大汗淋漓，伴恶心，呕吐数次，并出现胃部痉挛性疼痛； 

3.腹部平坦，左侧腹压痛，无反跳痛及肌紧张，左肾区叩痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常； 

4.尿常规示：红细胞180Cell/uL，白细胞20 Cell/uL，隐血+1，蛋白质+3，葡萄糖+4，酮体（+-）。肾功能回报示：尿素9.53mmol/L，肌酐201.2umol/L,葡萄糖32.31mmol/L。糖化血红蛋白13.8%。腹部B超示：左肾积水，左侧输尿管末段结石，左肾周积液。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者4小时前无明确诱因突发左侧腹部阵发***痛，剧烈难以忍受，辗转反侧，大汗淋漓，伴恶心，呕吐数次，查体：左侧腹压痛，左肾区叩痛，尿常规示红细胞180Cell/uL，白细胞20 Cell/uL，隐血+1，蛋白质+3，葡萄糖+4，酮体（+-），腹部B超示：左肾积水，左侧输尿管末段结石，左肾周积液可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者4小时前无明确诱因突发左侧腹部阵发***痛，剧烈难以忍受，辗转反侧，大汗淋漓，伴恶心，呕吐数次，查体：左侧腹压痛，左肾区叩痛，尿常规示红细胞180Cell/uL，白细胞20 Cell/uL，隐血+1，蛋白质+3，葡萄糖+4，酮体（+-），腹部B超示：左肾积水，左侧输尿管末段结石，左肾周积液可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者4小时前无明确诱因突发左侧腹部阵发***痛，剧烈难以忍受，辗转反侧，大汗淋漓，伴恶心，呕吐数次，并出现胃部痉挛性疼痛；查体腹部平坦，左侧腹压痛，无反跳痛及肌紧张，左肾区叩痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，尿常规示：红细胞180Cell/uL，白细胞20 Cell/uL，隐血+1，蛋白质+3，葡萄糖+4，酮体（+-）。肾功能回报示：尿素9.53mmol/L，肌酐201.2umol/L,葡萄糖32.31mmol/L，糖化血红蛋白13.8%。腹部B超示：左肾积水，左侧输尿管末段结石，左肾周积液，诊断明确。 

2.患者入院后予抗感染、解痉止痛、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。为调整血糖，0.9%氯化钠注射液500毫升，加入胰岛素注射液12单位，10滴/分缓慢静点，每1小时测量血糖1次，根据血糖调整滴速，降至13.9mmol/L以下后，予5%葡萄糖注射液500毫升，加入胰岛素注射液16单位，缓慢静点，再予0.9%氯化钠注射液250毫升，加入间苯三酚160毫克，日一次静点。 

3.通过本例总结经验如下：输尿管结石，如果结石表面不光滑，或者直径超过0.7厘米，首先考虑行体外冲击波碎石治疗。由于本例患者合并2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，肾周积液，属于体外碎石禁忌症，故予保守治疗，抗感染，解痉止痛，舒张输尿管平滑肌，促进结石排出。患者糖尿病史8年，未用药治疗，现,血糖32.31mmol/L，糖化血红蛋白13.8%，酮体（+-），需要应用0.9%氯化钠注射液补充液体，应用胰岛素注射液纠正高血糖，消灭酮体，当降至13.9mmol/L以下后，予5%葡萄糖注射液500毫升，加入胰岛素注射液12单位，缓慢静点，使血糖维持在11mmol/L水平，一直至酮体转阴，尿痛1+，过渡到平日治疗，改为胰岛素皮下注射，但应在停静滴胰岛素前1小时，皮下注射一次，一般注射8单位，以防血糖回跳。