主诉

自幼生长发育差，情绪不稳31年，加重1周

现病史

患者自幼学说话和走路均不如其他小朋友，说话时会断断续续，走路欠稳，情绪控制较差，爱发脾气。当时家属已觉其异常，在患者幼时（具体年龄不详）于外院诊断有“精神发育迟缓”，没有治疗。患者8岁时就读特殊学校，成绩差，注意力欠集中，与同学相处差，对周围事物表现警惕敏感，情绪不稳，间大喊大叫，偶有冲动**、毁物的行为，当时在我院门诊就诊，诊断同前，一直予“得理多、维思通”治疗。经治疗后，患者情绪较前改善，但仍间有情绪不稳、易发脾气的表现。特殊学校毕业后，家属尝试让患者去工作，做简单的穿珠等，但患者注意力不集中，至今没有工作过，社会功能差，生活需要督促照料。2016年12月患者情绪不稳较前加重，话多，稍不顺其意时则骂人、扔东西，或说一些威胁性言语，如“我要去撞墙、我要去死”等，睡眠差，早醒，醒后时有大声高歌的表现，劝之不听，不顺其意则用头撞墙，于2016.12.07-2017.01.20在我院住院治疗，诊断为“轻度精神发育迟缓显著的行为缺陷，需要加以关注或治疗”，予以“卡马西平1.6g/d、利培酮6mg/d、喹硫平500mg/d”治疗，经治疗后好转出院，出院后仍表现情绪不稳，一直要求上街买东西、逛商场，不满足要求就发脾气，大喊大叫，乱摔东西，逛街时有时看到人就称“我要打他”，但没有打。遂2017.2-2018.3再次在我院住院，诊断同前，予“氯氮平、氟**醇、丙戊酸钠缓释片”等治疗，“好转”出院。出院后患者仍反复要求外出、买食物等，不满足其要求则发脾气，哭闹。生活自理差，个人卫生需要家属协助。近1周患者烦躁、哭闹、易发脾气明显，经常要求外出，甚至欲离家出走，被及时制止。易醒，进食一般。入院前服药情况：氯氮平150mg/日，氟**醇12mg/日、丙戊酸钠缓释片1.0/日，美托洛尔片25mg/日，左甲状腺素片50mg/日”。曾在2018.12.14-2018.12.18以“非自愿住院情形一”在我院住院。入院后予氯氮平150mg/日，氟**醇12mg/日、丙戊酸钠缓释片1.5/日，美托洛尔片25mg/日，左甲状腺素片50mg/日”及中医特色治疗，物理治疗等，患者稍好转。因医院信息系统切换的原因，重新办理出入院手续。患者自起病以来，患者无发热、寒颤，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等。二便如常，体重未见明显改变。

既往史

2018年曾有甲状腺功能减退。否认头颅外伤史，否认手术史，否认昏迷/抽搐史，否认性病史，否认传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史规范 个人史：第1胎足月顺产，母孕期健康，走路、说话比同龄人晚，8岁入特殊学校，学习成绩差，无留级。无重大精神创伤。人际关系差，无吸烟、喝酒。 家族史：患者两个亲叔叔均有“精神发育迟缓”，在二十多岁时均已走丢。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：110/75mmHg
生命体征平稳，心肺腹无异常。神经系统查体：神清，高级语言功能无明显异常，十二对颅神经粗测无明显异常，四肢肌力5级，肌张力无明显升高，感觉运动无明显异常。一般情况可，服药后无特殊不适，大小便通畅 精神检查：意识清，定向力基本准确，接触被动不合作，多问少答，对答简单，思维贫乏，情绪稍紧张，自诉在医院紧张，担心被人欺负，行为幼稚，否认幻觉妄想，自知力缺失，近记忆力一般，个位数加减不能，一般常识差，抽象概括能力差。

辅助检查

腹部B超：脾大；肝、胆未见明显异常。甲状腺彩超示甲状腺左叶囊性病灶：考虑胶质潴留。双侧颈动脉、椎动脉、双肾、双输尿管、心脏彩超等检查未见明显异常。生化回报:血清泌乳素 2800.80 ↑ mIU/L，余实验室检查未见明显异常。

初步诊断

轻度精神发育迟滞，显著的行为缺陷，需要加以关注或治疗

诊断依据

患者青年女性，慢性迁延性病程，自幼生长发育异常，智能差，主要以情绪不稳、行为异常为主要表现，入院后精神检查：否认幻觉妄想，智能、理解力差，结合病史，根据ICD-10诊断标准，目前诊断考虑“轻度精神发育迟滞，显著的行为缺陷，需要加以关注或治疗”

鉴别诊断

情感障碍：支持点：患者主要表现情绪不稳为主要表现，不支持点：患者自幼智能发育迟缓，结合病史可排除情感障碍。

诊治经过

入院后完善相关检查，明确诊断，予氯氮平150mg/日，氟**醇12mg/日、丙戊酸钠缓释片1.5/日，美托洛尔片25mg/日，左甲状腺素片50mg/日治疗，并根据血药浓度、病情变化调整治疗方案，联合耳针、艾灸调理情志、安神。予锥体外系评定量表评定用药副作用，社会功能缺陷量表评估社会功能。出院情况：患者接触被动合作，表情仍显幼稚，生活部分自理。否认幻觉、妄想体验。情绪平稳，无冲动、发脾气等表现，进食、睡眠好，无诉不适。体查无特殊。风险评估结果：无自伤**或冲动伤人毁物行为。今家属***要求办理出院，今评估患者病情，予办理出院。住院时间69天。

诊断结果

轻度精神发育迟滞，显著的行为缺陷，需要加以关注或治疗

患者31岁女性，青年发病，自幼生长发育异常，慢性迁延性病程；入院时主要表现：情绪不稳，行为言语幼稚；精神科检查未引出幻觉妄想，智能、理解力差，入院前情绪不稳，易激惹；社会功能明显受损。患者虽有情绪不稳，但自幼智能发育迟缓，结合病史可排除情感障碍。无脑器质性疾病以及躯体疾病的证据，可以排除脑器质性疾病以及躯体疾病所致的精神障碍，无精神活性物质使用的情况，可以排除精神活性物质所致精神障碍，综上，参照ICD-10诊断标准，诊断为行为缺陷的轻度精神发育迟缓，其他的 临床思考：患者为精神发育迟滞，生活自理能力比较差，父母年轻的时候能够得到家庭的照顾，同时得到相应的治疗，如果父母老了，以后社会会有什么样的保障机制呢？这些患者将怎么样得到合理的安置呢？这是全社会需要关注的问题