使用多种药物和其他精神活性物质引起的精神性障碍
肖攀攀精神心理科-精神科 主任医师
更新时间：2022-04-28 09:57
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病例摘要
【基本信息】女，48岁，无业
【发病原因】人为使用多种药物和其他精神活性物质
【临床诊断】多种药物和其他精神活性物质引起的精神性障碍
【治疗方案】予氯氮平控制其冲动行为，丙戊酸盐稳定心境，劳拉西泮助眠等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】多种药物和其他精神活性物质引起的精神性障碍
【病案介绍】
主诉
反复行为紊乱4年，加重伴失眠、乱语、发脾气1周
现病史
患者于1987年前在朋友影响下开始使用**，渐成瘾，有静脉注射**，具体用法及剂量均欠详。曾反复出入强戒所强制戒毒，效果均欠佳。后在社区使用**替代治疗。末次强戒时间为2013-2014年，出所后未再吸食**。2013年最初使用**，具体吸食量不详，自诉吸食**次数很少。2014年停用**后，吸食**情况增多，规律使用，具体使用方式不详。于2015年开始出现精神异常，行为古怪，常对空自语，将路边的垃圾袋散开四处抛洒垃圾，脾气暴躁，无故对家人发脾气，骂自己的母亲，并持刀欲伤害其哥哥。其母亲觉其异常，于2016-4-29首次来我院门诊就诊，考虑诊断为“精神活性物质所致的精神和行为障碍”，予“氨磺必利片，丙戊酸镁缓释片”等治疗。但患者不配合服药，病情渐加重。自言自语，称有人想迫害自己，昨日因要钱未遂，冲动下拿“生锈的锯木片”割伤自己，称要**。于2016-6-7至2016-6-15于我院物质依赖病区住院，诊断为“1.抑郁发作2.使用****所致的精神和行为障碍：精神病性障碍”，予“氟**醇、喹硫平”等治疗后好转出院。出院后患者独居，自行服药，简单生活可自理，生活较被动懒散，无法工作，间有病情波动，有定期门诊复诊，未见再有**、**等精神活性物质接触。2018年6月，患者病情加重，表现少语、少动、进食差、睡眠多、精神差、四肢乏力、行走不稳、遗尿等，间有发脾气、摔东西、对空谩骂，于2018-6-25至2018-7-11于我院情感病区住院，诊断“1.复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度发作，2.使用****所致的精神和行为障碍，3.隐性梅毒”，予“舍曲林、喹硫平、氟**醇”等治疗后好转出院。出院后患者独居，定期门诊复诊，门诊诊断“复发性抑郁障碍”予“氨磺必利100mg/d、丙戊酸钠酸钠缓释片0.5/d、利培酮片2mg/d、唑吡坦片10mg/d、苯海索片2mg/d、异丙嗪25mg/d”治疗，效果不佳，近一个月调药为“氨磺必利100mg/d、氯氮平0.2/d、苯海索片2mg/d、异丙嗪25mg/d”。近1周来患者出现失眠、自语乱语、发脾气等，家属觉其病情严重，现为求进一步诊治送来我院，门诊拟“精神障碍查因”以“非自愿住院情形一”收住我科。患者起病以来，无高热、抽搐史，无意识障碍或昏迷史，无头颅外伤或手术史，睡眠不佳，体重无明显变化。
既往史
2016年6月于我院诊断为“肺结核”、“隐性梅毒”。否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史。
查体
T：36.6℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：122/76mmHg
T:36.6℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:122/76/mmhg。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，HR 76次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。
神经系统检查：双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，肌力检查欠配合，生理反射存在，病理征未引出。
精神检查：意识清，接触被动违拗，思维连贯，易激惹，称自己没病，进来只是为了检查，以往住院已摧毁自己的意志，称夜间睡眠12小时，是他人说患者失眠、有病，否认意志活动增强，否认幻觉、妄想，自知力缺乏，对自己的病情没有认识。一般智能、记忆粗侧正常。
辅助检查
甲七+性七+糖尿病二:血清泌乳素 5301.47 ↑mIU/L。糖四+肝酶+脂八+肾六+肝代1、血常规、尿液分析+尿妊娠，心电图、心五+离子未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
多种药物和其他精神活性物质引起的精神性障碍
诊断依据
患者因反复行为紊乱4年，加重伴失眠、乱语、发脾气1周来我院住院治疗，精神检查：意识清，接触被动欠合作，少语，情绪较前稳定，对近期是否吸食**回答前后矛盾，拒答具体吸食情况，无手抖、皮肤虫爬感，无流涕。饮食睡眠可，二便正常。查体：体温:36.5℃,脉搏:74次/分,呼吸:18次/分,血压:118/70mmHg，心律齐，心音清，未及明显病理性杂音，双肺呼吸清，腹软，无压痛、反跳痛。辅助检查：2019-04-02 滥用筛查2+滥用筛查1:尿** 阳性 ↑,尿**** 阳性 ↑,尿苯二氮卓 阳性 ↑,尿** 阳性 ↑。完善相关检查无脑器质性疾病的证据，可以排除脑器质性疾病所致精神障碍。
鉴别诊断
1.双相情感障碍：患者入院前出现易激惹，行为冲动，但入院后情绪则较快稳定，目前未引出明显的躁狂体验。
2.精神分裂症：患者为中年女性，慢性病程，本次发病有情绪不稳定等表现，未引出明确的幻觉、妄想体验，情感症状突出，暂不支持该诊断。
诊治经过
入院后完善相关辅助检查：滥用筛查2+滥用筛查1:尿** 阳性 ↑,尿**** 阳性 ↑,尿苯二氮卓 阳性 ↑,尿** 阳性 ↑。梅毒二项:梅毒螺旋体抗体 5.85 ↑S/CO。泌尿系彩超：左肾强光团：考虑为结石。胸片：左上肺结合，大部分纤维硬结。头颅MR：1.双侧额顶叶轻度脑皮质萎缩；2.轻度脑白质疏松。腹部+甲状腺彩超、心电图、TCD未见明显异常。两对半-化学发光:乙肝核心抗体 阳性(+)4.26 ↑S/CO,乙肝表面抗体 阳性(+)26.00 ↑mIU/ml。HIV-1/2抗体。经三级查房后明确诊断。治疗上予氯氮平控制其冲动行为，丙戊酸盐稳定心境，劳拉西泮助眠。经治疗后患者病情明显好转，患者精神可，接触合作，思维连贯，未引出幻觉妄想症状。情绪平稳。意志活动正常。自知力部分存在。经评估患者病情稳定，目前评估无自伤**及伤人毁物行为风险。今家属***办理出院手续，予办理。住院时间：15天。
诊断结果
多种药物和其他精神活性物质引起的精神性障碍
【分析总结】
患者因反复行为紊乱4年，加重伴失眠、乱语、发脾气1周来我院住院治疗，精神检查：意识清，接触被动违拗，思维连贯，易激惹，称自己没病，进来只是为了检查，以往住院已摧毁自己的意志，称夜间睡眠12小时，是他人说患者失眠、有病，否认意志活动增强，否认幻觉、妄想，自知力缺乏，对自己的病情没有认识。一般智能、记忆粗侧正常。入院后检查滥用筛查2+滥用筛查1:尿** 阳性 ↑,尿**** 阳性 ↑,尿苯二氮卓 阳性 ↑,尿** 阳性 ↑，完善相关检查无脑器质性疾病的证据，可以排除脑器质性疾病所致精神障碍，根据ICD-10诊断“使用多种药物和其他精神活性物质引起的精神性障碍”。因为精神活性物质使用患者出院后很容易再次出现复吸的现象，建议家人督促患者远离以前一起吸食的人群，加强运动，从事力所能及的活动，同时定期于精神科复诊，及时调整药物治疗。
病例来源：爱爱医
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