主诉

对人对己要求苛刻、过分节制14年余，复发3月余。

现病史

患者自2005年5月起无明显诱因下出现行为异常，表现为不让家人开灯，在单位把所有的灯及空调关掉，称要节省能源。不肯坐车，要把家里的车卖掉，要骑自行车或步行上班。老公谎称车已经卖掉，不敢停在自家停车位，而是要花钱停在别的地方。不肯吃肉，称要节俭。情绪不稳定，若家人不按她要求去做，便会大发脾气，撕丈夫的书。认为有人监听她的电话，不让家人接电话。行为难以理解，在其父亲把尿壶放错了地方，就要父亲喝尿；某次其母亲出门忘了关灯，患者就大发脾气，要母亲跪地，并打母亲。曾于2006.2.13至2006.3.28、2006.9.13至2007.2.11及2013.9.22至2014.3.2先后在我院住院治疗，诊断“偏执型分裂症”、“未分化型精神分裂症”，先后予“奥氮平、碳酸锂、维思通、MECT、赛乐特、阿立哌唑”等治疗，“好转”出院，均在出院后不能坚持服药，再次复发，表现基本同前。2015.4.26至2015.7.10我院住院治疗，诊断“强迫性障碍”，予“奥氮平、帕罗西汀”治疗，“痊愈”出院，出院后一直在家，能做好家务，生活自理可，与人交流未见异常。2016年初开始自行逐渐减药，家属劝说无效，2016年7月后未继续服药，但表现基本正常。11月上述症状复发，对自我过分苛刻，独自在家时不开灯，洗衣服从来不用洗衣机，称要省电，减少饭菜分量，每天只喝一碗粥，吃很少青菜，要求丈夫也减少饭量减肥。对家人要求苛刻，不是自己买的东西都要家人退回去，要求丈夫把车退回给公司，不退则无故从银行取出20万，称要采取措施。今日丈夫与儿子外出，曾发送50多条短信叫他们不能在外面吃饭。曾在2016.12-2017.2再次在我院住院，诊断：分裂型障碍，予“奥氮平、帕罗西汀”等治疗 ，“好转”出院，出院后坚持服药几个月后自行停药。患者表现生活基本正常，负责家人的日常饮食，但少主动与外人接触交往。3月前患者病情复发，主要表现对家人过度节省及苛刻要求，以往早餐会给丈夫做丰盛的早餐，但近3月每天只煮粥给家人吃；天气炎热为了节省用电，在家里不允许家人开空调；关空调时一定要爬上桌子把空调的电插头拔掉。丈夫接受电视采访时，指责丈夫没有亲自准备稿子，需要别人提供稿子；指责丈夫在单位让学生帮忙打字，觉得丈夫不称职，要求丈夫辞退主任的职位。情绪易激动，在丈夫单位有强行欲搬空调的行为及在家里欲拆空调的行为。7月把广州市大佛寺的厕所全洗赶紧，称“为家人赎罪”。家属觉其病情严重，送至我院门诊以“非自愿住院情形二”收入院。起病以来，否认有高热、昏迷及抽搐史，近期饮食节省减少，睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。

既往史

2013年入住我院时诊断为“冠心病”，曾予“阿司匹林”口服抗凝治疗，但近2年没有服药治疗，否认有躯体不适。否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：第3胎足月顺产，母孕期健康，1岁会说话，1岁会走路，8岁入学，学习成绩良，无留级。无重大精神创伤。随和，无吸烟、喝酒等不良嗜好。 家族史：舅舅有“精神异常”史，具体诊治不详，现已去世；二姐有“抑郁症”病史，目前病情尚稳定。

查体

T：36.8℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/80mmHg
生命体征平稳，心肺腹无特殊。生理反射存在，病理反射未引出。 精神检查：意识清，定向力准确，接触一般、尚合作，对答切题，思维基本连贯，存在可疑幻觉体验，称自己在极度安静时与外界有声音的心灵感应，像音乐、鸟叫或言语的声音，但一会又称不确定。否认情绪易激动，称自己有时不认同周围人的做**内心不开心，但自诉情绪平稳。对于洗厕所的行为，患者自称是做义工，否认自责、悲观、消极、厌世体验。患者坚称自己丈夫存在诸多不道德行为，诉丈夫的新车是受贿送的、必须还给对方，认为丈夫工作时需要学生协助电脑打字，就是丈夫不上进、教学不负责任、工作偷懒、无所事事、不钻研学术，反复要求丈夫提高为人道德，多次到丈夫工作场所监视丈夫行为（丈夫多次解释后患者仍对自己观点坚信不疑）。否认被控制感、思维被广播等精神分裂症性症状。意志活动增强，患者近期较频繁监视、监督丈夫工作，反复谴责丈夫，影响丈夫工作与生活。情绪稍易激惹，反强调和表达自己的观点，在“为人道德”相关话题上不允许医师有不同于自己的观点，否认有过持续一段时间的情绪高涨、易发脾气、情绪低落。自知力缺失，否认精神有问题，称家人不认同自己的想法，才把自己送来医院。否认精神有问题，称家人不认同自己的想法，才把自己送来医院。智能、记忆力检查粗测无特殊。

辅助检查

心电图：窦性心动过缓，检验均未见明显异常

初步诊断

妄想性障碍

诊断依据

患者中年女性，慢性反复病程14年，病程中以对人对己过分苛刻、过分追求道德为主；精神检查以妄想为唯一症状，否认被控制感、思维被广播等精神分裂症性症状，否认有过幻觉、情绪高涨、情绪低落。患者坚称自己丈夫存在诸多不道德行为，诉丈夫的新车是受贿送的、必须还给对方，认为丈夫工作时需要学生协助电脑打字，就是丈夫不上进、教学不负责任、工作偷懒、无所事事、不钻研学术，反复要求丈夫提高为人道德，多次到丈夫工作场所监视丈夫行为（丈夫多次解释后患者仍对自己观点坚信不疑）。否认被控制感、思维被广播等精神分裂症性症状。意志活动增强，患者近期较频繁监视、监督丈夫工作，反复谴责丈夫，影响丈夫工作与生活。情绪稍易激惹，反复强调和表达自己的观点，在“为人道德”相关话题上不允许医师有不同于自己的观点，否认有过持续一段时间的情绪高涨、易发脾气、情绪低落。自知力缺失，否认精神有问题，称家人不认同自己的想法，才把自己送来医院。根据ICD-10诊断标准，目前诊断考虑：妄想性障碍。

鉴别诊断

1.器质性疾病所致精神障碍：患者既往身体健康，无发热、昏迷、抽搐病史，无脑外伤病史，神经系统检查无异常，可排除器质性疾病所致精神障碍。 

2.精神分裂症：患者存在妄想体验，但不属于被控制感、思维被广播等精神分裂症性症状，且以妄想为唯一症状，思维连贯，暂不考虑此诊断。 

3.情感障碍：患者否认有过持续一段时间的情绪高涨或低落，不考虑此诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查，明确诊断，先予奥氮平片联合帕罗西汀控制怪异行为，后因为情绪易激惹，停帕罗西汀，增加丙戊酸钠缓释片稳定情绪，短期联合静滴**注射液稳定情绪。患者饮食欠佳，拒食，予补液营养对症支持处理，督促饮食、服药。辨证取穴，增加音乐治疗、灸法(艾条灸)、耳针(耳穴压豆)调节情志、改善睡眠，同时予中药调理。后患者因为出现困倦，予停**静滴及丙戊酸钠缓释片口服，后改善。目前用药为舍曲林100mg qd，阿立哌唑10mg qd。（2019-08-19）双肾双输尿管彩超检:1.右肾实性病灶:考虑错构瘤可能。心脏彩色组织多普勒超声检查:主动脉瓣返流（轻度）；二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度）；左室收缩功能正常。肝胆胰脾彩超+门静脉系统彩超检查:1.肝内实质性病灶：考虑血管瘤可能。已告知家属，必要时外院专科诊治。

诊断结果

妄想性障碍

患者中年女性，慢性反复病程14年，病程中以对人对己过分苛刻、过分追求道德为主；精神检查以妄想为唯一症状，患者坚称自己丈夫存在诸多不道德行为，诉丈夫的新车是受贿送的、必须还给对方，认为丈夫工作时需要学生协助电脑打字，就是丈夫不上进、教学不负责任、工作偷懒、无所事事、不钻研学术，反复要求丈夫提高为人道德，多次到丈夫工作场所监视丈夫行为（丈夫多次解释后患者仍对自己观点坚信不疑）。意志活动增强，患者近期较频繁监视、监督丈夫工作，反复谴责丈夫，影响丈夫工作与生活。情绪稍易激惹，反复强调和表达自己的观点，在“为人道德”相关话题上不允许医师有不同于自己的观点，否认有过持续一段时间的情绪高涨、易发脾气、情绪低落。自知力缺失，否认精神有问题，称家人不认同自己的想法，才把自己送来医院。无脑器质性疾病以及躯体疾病的证据，可以排除脑器质性疾病以及躯体疾病所致精神障碍的存在，无精神活性物质使用史，可以排除精神活性物质所致精神障碍的存在，根据ICD-10诊断标准，目前诊断考虑：妄想性障碍。 临床思考：患者处于三口之家，丈夫为医院高级专家，博士生导师，长期忙于工作，儿子的工作比较忙碌，导致患者长期一个人在家，比较孤独，将注意力全部放在丈夫和儿子的身上，不利于病情的恢复，建议培养一定的兴趣爱好，在服药的同时从事力所能及的活动，将生活安排得充实一点比较好。