分裂情感性障碍，躁狂型的诊治
肖攀攀精神心理科-精神科 主任医师
更新时间：2022-05-19 09:35
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病例摘要
【基本信息】女，28岁，职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.分裂情感性障碍，躁狂型；2.高催乳素血症
【治疗方案】予碳酸锂1.2g/d稳定心境，予奥氮平20mg/d联合利培酮4mg/d控制精神病性症状，并辅以苯海索4mg/d抗锥体外系副反应、奥沙西泮15mg/n辅助睡眠和中医理疗等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】分裂情感性障碍，躁狂型
【病案介绍】
主诉
言语紊乱、行为异常10天，加重伴外走2天
现病史
患者于10天前（10月5日）因与丈夫吵架后开始出现胡言乱语，称自己是上帝、会变化，能吸收能量，觉得自己很伟大、聪明绝顶，称“我用智慧可以保护家人，而达芬奇却无法用智慧保护蒙娜丽莎”等言语。并伴有晕厥表现，每次与丈夫吵架或有不顺自己心意的事都会倒在地上浑身发软，但意识清晰，能清楚地认识周围环境。家属称患者吵架后不允许家人接近自己，把丈夫赶出家门，自己一个人住在家里。间断耳边能听到声音，自诉有一群疯子在自己耳边讲话、命令自己做事，自己也会去服从。1周前的晚上突然冲向马路中间，不顾路上的车，在路上大喊“撞死我、撞死我”，路上的车紧急刹车。敏感多疑，称全世界的人都要害自己，近2天家人发现家里窗帘全被紧闭，用夹子夹住，被子堆在窗帘底部，家属问其原因时称怕风进来寒冷。并称自己很聪明要吃最好最新鲜的东西，花钱多，乱骂家人。今日再次因丈夫不顺着自己的心意而无故外走，事后对外走的经历回忆模糊。患者得病期间睡眠质量差，间断睡眠、频繁早醒。近2日个人卫生不能自已料理。因患者今日再次出现外走，家属觉其病情加重送其至我院门诊就诊，门诊评估患者有自伤、**、外走等风险，拟“精神障碍查因”以“非自愿住院情形一”收入我科。此次发病以来，患者无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤，精神、饮食一般，睡眠差，大小便正常。体重无明显变化。患者曾受重大精神创伤，童年曾被父亲***；高中时**被救，事后于当地医院诊断“抑郁症”住院治疗（具体住院时间与治疗方法不详）
既往史
既往患有“乙肝小三阳”（具体欠详）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肺结核。否认头颅外伤史，否认手术史，否认输血史。对青霉素过敏（具体不详）。
个人史：足月顺产，出生时无窒息缺氧，自幼生长发育如常，无吸烟、饮酒嗜好，无精神活性物质使用史。人际关系差，性格内向。
家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。
查体
T：36.6℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：132/85mmHg
T:36.6℃ ,P:83次/分,R:20次/分,BP:132/85/mmhg。查体合作，全身皮肤无黄染、皮疹、瘢痕。咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律 83次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力、肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。
精神检查：年貌相符、衣着整洁；意识清，时间、地点、人物定向力以及自我定向力正确；接触主动、欠合作。构音清晰，对答欠切题，注意力基本集中，称最近记忆力下降，回忆不起自己末次月经的时间。未引出幻觉、错觉等感知觉障碍。思维散漫，言语啰嗦，说话东拉西扯，语量多，语速、语调基本正常，可引获可疑关系妄想，反复强调最近1周天气变化造成自己紧张、害怕、失眠，但认为天气对周围的人都有影响，只要大家保持好饮食、睡眠就不会出事，进一步提问时反复说“我和医生你都是善良的，只要保持统一频道就能理解对方”而没有正面回答。情绪紧张焦虑，但否认明显情绪高涨或情绪低落体验。意志活动减退，称近1周没有认真工作。一般智能检查粗测无异常。自知力缺失，否认自己有问题，拒绝住院治疗。
辅助检查
2019-10-15 心肌酶:肌酸激酶 199 ↑U/L。离子：钾 3.38 ↓mmol/L。血常规、凝血四项、心肌指标、乙醇、急诊8项等检查未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
精神障碍查因：精神分裂症？心境障碍？ 2.低钾血症
诊断依据
患者系青年女性，急性病程，发病后社会功能下降。本次因本次因“言语紊乱、行为异常1月，加重伴外走2天”入院。查体、神经系统检查检查未见明显异常。本次病史主要引获了凭空闻声、夸大言语、言行紊乱、被控制体验、行为异常等表现，精神检查欠合作，可引获可疑关系妄想、紧张焦虑情绪等表现。综上所述，根据ICD-10标准，诊断初步考虑为“精神障碍查因：精神分裂症？心境障碍？”
鉴别诊断
1.脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查无明显特殊发现，待入院完善相关头颅检查，检查结果无异常后可排除脑器质性疾病所致精神障碍。
2.精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，可能性不大，基本排除。
诊治经过
入院后予完善各项相关检查：动态脑电图、睡眠呼吸监测、内脏彩超、心电图、头颅MRI、胸片检查结果无异常，2019-11-19血清泌乳素 3443.16 ↑mIU/L。经三级医师查房后明确诊断为“分裂情感性障碍，躁狂型”，治疗上予碳酸锂1.2g/d稳定心境，予奥氮平20mg/d联合利培酮4mg/d控制精神病性症状，并辅以苯海索4mg/d抗锥体外系副反应、奥沙西泮15mg/n辅助睡眠和中医理疗等对症治疗。今家属***办理出院手续，考虑患者目前病情稳定，评估无冲动伤人、毁物、自伤、**等风险，向家属交待出院相关注意事项，予办理手续。
诊断结果
1.分裂情感性障碍，躁狂型；2.高催乳素血症
【分析总结】
患者因言语紊乱、行为异常10天，加重伴外走2天来我院住院治疗，高中时因为患有“抑郁症”曾经住院治疗，间隙期社会功能尚可，精神检查接触主动、欠合作，记忆力下降，思维散漫，言语啰嗦，说话东拉西扯，语量多，语速、语调基本正常，可引获可疑关系妄想，反复强调最近1周天气变化造成自己紧张、害怕、失眠，但认为天气对周围的人都有影响，只要大家保持好饮食、睡眠就不会出事，进一步提问时反复说“我和医生你都是善良的，只要保持统一频道就能理解对方”而没有正面回答。情绪紧张焦虑，意志活动减退，称近1周没有认真工作、自知力缺失，无大脑器质性疾病及躯体疾病的证据，无精神活性物质使用的情况，根据ICD-10可诊断为“分裂情感性障碍，躁狂型”，患者服药期间检查血清泌乳素升高，考虑与服用利培酮有关系，需要检测月经情况，并对躯体情况予以关注并给予及时处理。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢分享，在学习
谢谢分享，受益匪浅谢谢！
老师，我是学临床的。但对精神科有兴趣。