【病案介绍】
主诉
敏感多疑、无故发呆3年余，凭空闻声、疑人害3天
现病史
3年前患者无明显诱因开始出现敏感多疑，怀疑有人针对她、跟踪她、迫害她，认为在她档口前面的路人干扰她工作，竞争档口的人故意派人跟踪她、迫害她；伴行为异常，突然要回乡下，情绪低落，不开心，觉得自己没有能力，不肯声，自己跑到山林的草丛里面。家属找回后病情逐渐缓解，辞退工作，回家后患者表现较前好转，无疑人针对、疑人害、疑人跟踪等不适，可打理好家务，完成料理、带小孩等工作，但言语较前减少，容易发呆，与朋友交流减少。2018年6月，患者再次外出工作，从事收银员工作，开始起工作能力尚可，无异常表现，工作约半年后再次出现疑人针对、疑人害，随辞去工作。辞退工作后一直在家中休息，仍能完成家务、带小孩等工作，但反应较前迟缓，容易发呆，家属未予重视，一直未就诊。2019年5月，患者再次外出工作，从事消瘦包子工作，一直工作至今。近1个月，患者开始失眠，家属自行购买药物治疗（中成药，具体服用药物及剂量欠详）。3天前，患者在消瘦包子后一直闻到一股味道，感到头痛、头皮发麻，称脑袋里有很多事情，无故发呆较前明显，伴凭空闻声，称耳边有很多人的说话声；伴夜间睡眠治疗差，醒后容易无故哭泣。今晚晚餐时患者头痛加重，去市一急诊，患者表现呆滞，不能与家属对话，能认清家属，医师建议前往我院住院治疗。家属送其至我院急诊就诊，急诊评估患者有伤害自身的风险，拟“精神障碍”以“非自愿住院情形一”收入我院我科。此次发病以来，患者无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤，精神、饮食一般，睡眠差，大小便正常。体重无明显变化
既往史
既往有“鼻过敏”，容易患“扁桃体炎”。否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：足月顺产，出生时无窒息缺氧，自幼生长发育如常，无吸烟、饮酒嗜好，无精神活性物质使用史。平素性格外向，朋友多，发病后性格内向，少语。胞2行1。
家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。
查体
T：36.4℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/77mmHg
T:36.4℃ ,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/77/mmhg。查体合作，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律96次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力、肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出；脑膜**征阴性。
精神检查：年貌相符、衣着整洁；意识清，时间、地点、人物定向力以及自我定向力正确；接触被动、合作。构音清晰，对答切题，言语啰嗦。可引获假性言语性幻听，称近3天开始脑子里面会出现很多熟悉的声音，内容为“选择家人、朋友、同事等其中一个人去死”，但无命令性幻听，该声音间断出现，可自行消失；伴幻嗅，称13号晚一直闻到特殊的味道，戴着2个口包仍然闻到那些味道，闻到味道后头晕不适。思维散漫，语量多，语速、语调适中，内向性思维，可引获被害妄想，觉得别人害她及家人。情绪稍紧张、焦虑，伴心情差，但无**想法、行为，未见明显情绪高涨体验。意志活动未见明显异常。注意力、记忆力、一般智能检查粗测无异常。自知力不全，担心自己有问题，愿意配合治疗。
辅助检查
2019-11-16 急诊8项:葡萄糖 10.50 ↑mmol/L,2019-11-16 血常规五分类:中性粒细胞绝对值 9.77 ↑×10^9/L,中性粒细胞百分比 90.4 ↑%,血小板 449 ↑×10^9/L,白细胞 10.8 ↑×10^9/L。心肌酶、离子未见明显异常。头颅CT、胸片粗阅片未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
精神障碍查因：精神分裂症？伴有精神病性症状的躁狂发作？
诊断依据
患者系青年女性，慢性发作性病程，发病间歇期社会功能尚可。本次因“敏感多疑、无故发呆3年余，凭空闻声、疑人害3天”入院。入院查体、神经系统检查检查未见明显异常。本次精神检查主要引获了假性言语性幻听、幻嗅、被害妄想等幻觉妄想综合征。综上所述，根据ICD-10标准，诊断初步考虑为“精神障碍：精神分裂症？伴有精神病性症状的躁狂发作？”。
鉴别诊断
1.脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查、神经系统减退、头颅CT无明显特殊发现，予完善MRI后排除脑器质性疾病所致精神障碍的可能性。
2.精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，入院我物质滥用筛查未见异常，可能性不大，基本排除。
诊治经过
入院后予完善各项相关检查，头颅CT、消化系超声、泌尿系超声、心脏超声、心电图、胸片等检查未见明显异常。经三级医师查房后明确诊断为，治疗上予利培酮口服液6ml/d、喹硫平50mg/d稳定心境、抗精神病性症状等对症治疗，予舍曲林100mg/d抗抑郁，奥沙西泮22.5mg/n助眠，苯海索片4mg/d抗锥体外系副作用，中医理疗等对症治疗。今家属***要求办理出院手续，考虑患者目前病情稳定，评估无明显冲动伤人、毁物、自伤、**等风险，向家属交待出院相关注意事项，予办理手续。住院时间30天
诊断结果
复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度发作
【分析总结】
敏感多疑、无故发呆3年余，凭空闻声、疑人害3天来我院住院治疗，精神检查：被动合作，假性言语性幻听、幻嗅、被害妄想等幻觉妄想综合征，情绪焦虑，抑郁，住院三天后，随着病情的好转，接触逐渐改善，查知患者存在思维迟缓，语速慢、语调低、语量适中，可引获被跟踪妄想，认为有人跟踪自己。情绪低落，称自己心情从小就一直不佳，严重时伴**想法，但无**行为；伴**缺失、兴趣减退、动力缺乏，伴自我评价低，认为自己没有能力做好工作；伴自责，认为周围的人都对自己很好，责备自己辜负了他人的期待，要求自己尽早好转；伴易激惹，称在家中时容易对丈夫发脾气。意志活动减退，被动懒散。自知力部分存在，无器质性疾病及全体疾病的影响，也无精神活性物质的使用情况，根据ICD-10诊断为：“复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度发作”
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
应该精神分裂症可能性大
病历书写规范，问诊详细。看来患者有幻嗅、被害妄想的精神症状。
本人对最后确定诊断有不同意见，应该诊断“精神分裂症”
郭孟凡： 主诉可以引出复发性抑郁吗？