摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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不伴有精神病性症状的重度抑郁发作

肖攀攀精神心理科-精神科 主任医师

更新时间:2022-05-09 08:26

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病例摘要

【基本信息】女,53岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】不伴有精神病性症状的重度抑郁发作

【治疗方案】予舍曲林150mg/d改善抑郁、焦虑情绪,另予喹硫平50mg/d辅助抗抑郁治疗,同时辅以腹睡眠、辅助通便、中医理疗等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】不伴有精神病性症状的重度抑郁发作

【病案介绍】

主诉

渐起心情差、眠差5月,加重1周

现病史

患者于6月10日家乡遭水灾,房子、稻谷等被冲走,渐起心情差,多虑,担心小孩读书没有学费、没有吃的等,经常唉声叹气;夜眠差,有时凌晨1点醒后再难入睡,凌晨五点便出去打工。1周前患者反复称没钱、赚多少钱也不够小孩的学费等,经常算账、称要赚多少钱才行,有时称将小孩叫回来一起自相残杀、一家十口人死了都不够,有时又对旁人说要帮忙救救大的小孩、送给对方做儿子;每天只睡两三个小时,白天显疲倦。2天前开始反复做摇头晃脑的动作,昨日下午突然四肢僵直、闭着眼睛、叫她也不理,家属欲带其至医院就诊,但患者拒诊治,称自己没病,花那么多钱还不如给小孩读书。家属带其至广东三九脑科医院就诊为“抑郁症”,予“丙戊酸镁缓释片+阿立哌唑口崩片+帕罗西汀片”等治疗,但患者拒服药,今家属要求住院治疗。急诊评估患者入院前有**观念,以“非自愿情形一”收入我科。患者起病以来,饮食、睡眠尚可,二便如常,体重未见明显改变。

既往史

否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史:胞7行5。 妊娠和出生情况:孕时母亲健康;孕期:足月;生产方式:顺产;出生时无窒息缺氧,Apgar评分不详。 童年发育:如同龄儿童,1+岁会说话,1+岁会走路,3+岁会控制大小便。家庭社会环境:无特殊。教育:学前教育:良;7岁入学;小学成绩:良;初中成绩:良;高中成绩:良。人际关系:朋友多,与朋友相处可。病前人格特征和应对风格:开朗、外向。 应激事件:洪水冲垮了房子。 家族史:父母两系三代中,否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。

查体

T:36.7℃,P:90次/分,R:19次/分,BP:140/86mmHg
双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律90次/分,律齐,各瓣膜区未及明显杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音4次/分。 精神检查:意识清晰,年貌相符,接触被动部分合作,对答切题,定向力准。未引获感知觉障碍。思维连贯,敏感多疑,反复讲钱的问题,称最近说胡话、做那些动作是有人搞的、有信佛的人认为可能有鬼上她的身等;情绪显焦虑,有自责想法,称自己做了孽、小孩养那么大但没有钱给他们;智能记忆力粗测正常。无自知力,觉得自己没有问题,不需要住院治疗。

辅助检查

2019-11-12广东三九脑科医院头颅MRI“1.双侧额叶少许变性灶;2.部分空泡蝶鞍;3.双侧上颌窦、筛窦及额窦炎症”。胸片示“主动脉结向左突出”。

【诊治过程】

初步诊断

精神障碍(抑郁发作?应激障碍?)

诊断依据

患者中老年女性,慢性病程,病后社会功能部分受损。病史主要表现为渐起心情差、眠差5月,加重1周。精神检查主要表现接触被动欠合作,敏感多疑,情绪显焦虑。暂考虑诊断:精神障碍(抑郁发作?应激障碍?

鉴别诊断

1.脑器质性疾病所致精神障碍:患者无神经系统损害体征及症状,无记忆,计算力损害,必要时可完善头颅CT等检查后排除。 

2.精神活性物质所致精神障碍:家人未发现精神活性物质使用史,未见戒断症状,可完善物质滥用筛查后排除。

诊治经过

入院后予完善各项相关检查:甲状腺超声:甲状腺右侧叶结节TI-RADS分级:4a级。头颅CT、心脏超声、消化系超声、泌尿系超声等检查未见明显异常。经三级医师查房后明确诊断为“不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”,治疗上予舍曲林150mg/d改善抑郁、焦虑情绪,另予喹硫平50mg/d辅助抗抑郁治疗,同时辅以腹睡眠、辅助通便、中医理疗等对症治疗。今家属***要求办理出院手续,考虑患者目前病情稳定,目前无冲动伤人、毁物、自伤、**等风险,予办理出院手续。住院时间:13天

诊断结果

不伴有精神病性症状的重度抑郁发作

【分析总结】


患者因渐起心情差、眠差5月,加重1周来我院住院治疗,精神检查:意识清晰,年貌相符,接触被动部分合作,对答切题,定向力准。未引获感知觉障碍。思维连贯,敏感多疑,反复讲钱的问题,称最近说胡话、做那些动作是有人搞的、有信佛的人认为可能有鬼上她的身等;情绪显焦虑,有自责想法,称自己做了孽、小孩养那么大但没有钱给他们;智能记忆力粗测正常。无自知力,无脑器质性疾病以及躯体疾病的证据,无精神活性物质使用的情况,根据ICD-10,符合“不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”的诊断标准。 临床思考:患者服药后病情好转,家属即马上接患者出院,可能与经济原因有很大关系,对于患者的巩固治疗需要家人和社区的更多支持,医院的定期随访和健康教育也至关重要

病例来源:爱爱医

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解瑞连 妇产科综合医师

学习了抑郁症

高怀娥 妇产科综合主治医师

这也许是刚发现的,治疗效果就很明显。

u****9 新手达人

值得庆幸这么快就好,我估计还会复发