主诉

外伤致腰部疼痛伴活动受限1小时余

现病史

患者自述1小时余前不慎自高空坠落，伤及腰背部,即感腰背部疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，双下肢感觉活动尚可，左下肢肌力稍减低，鞍区感觉正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查腰椎正侧位X片示1）腰3椎体压缩性骨折2)骶尾椎未见明显骨折请结合临床，建议作CT或MRI进一步检查，腹部B超未见异常。患者伤来神清精神可,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸闷心慌,无腹痛腹胀,未进食,大小便未解,近期体重未见明显异常.

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：117/69mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:117/69/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰3棘突压痛明显，双侧椎旁压痛轻微，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动尚可，左下肢肌力正常，右下肢肌力正常，末梢循环均正常，双上肢未见异常。

辅助检查

腰椎正侧位X片示1）腰3椎体压缩性骨折2)骶尾椎未见明显骨折请结合临床，建议作CT或MRI进一步检查。

初步诊断

腰3椎体压缩性骨折

诊断依据

患者是中年女性，主要病情是外伤致腰部疼痛伴活动受限1小时余。专科检查：.脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰3棘突压痛明显，双侧椎旁压痛轻微，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动尚可，左下肢肌力正常，右下肢肌力正常，双上肢未见异常。；3.腰椎正侧位X片示1）腰3椎体压缩性骨折2)骶尾椎未见明显骨折请结合临床，建议作CT或MRI进一步检查。腰3椎体压缩性骨折诊断明确

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤的病史，x线未见明显的骨质的破坏，故病理性骨折暂可排除。 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查，予复方甘露醇250ml，qd，消肿治疗，羟乙基淀粉500ml，qd补液支持治疗，查腰椎的三维CT示L3爆裂性骨折；MRI示1、L3爆裂性骨折； 2、L4-S1椎间盘轻度后突出；3、部分椎间盘变性；4、腰椎退行性改变；术前检查无明显手术禁忌症，于入院后第五天在全麻下行腰3椎体骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予以复方甘露醇250ml，qd消肿治疗，骨肽粉针150mg，qd，促进骨愈合支持治疗，术后复查X片示原“腰3椎体爆裂性骨折”，行内固定术后，现复查示：腰3椎体膨胀可，内固定在位，腹部肠腔积气积粪影较多。治疗2周后患者切口愈合可，病情稳定，予以出院。

诊断结果

腰3椎体爆裂性骨折

胸腰椎爆裂性骨折损伤多见于中青年高能量暴力性损伤，例如汽车车祸、摩托车事故和坠落伤，脊柱损伤的阶段以 T11T12L1 L2 L3节 段较为常见，同时该类损伤可能伴有不同的神经功能损害。胸腰椎爆裂性骨折治疗的主要目标是防止脊髓及神经损伤程度加重，同时恢复 脊柱的正常序列关系，其治疗主要基于两个原则，本例患者无明显的神经的损伤，椎体压缩超过三分之一，上下椎板均有明显的损伤，故需要考虑进行手术内固定治疗。后方入路治疗胸腰椎爆裂性骨折是目前临床医师最常用的手术方式，可以使患者尽快的下床活动，减少并发症。后方入路具有创伤小、解剖简单，以及具备操作方便和三维固定稳定可靠等优点。本例患者内固定后继续给予复方甘露醇消肿以及骨肽粉针促进骨折愈合治疗，术后部分患者可能会出现腹胀的现象，一般是手术导致的，可以口服四磨汤对症治疗，2周后拆线予出院。出院后还需要卧床一个月的时间，每月复查一次腰椎正侧位片，观察骨折愈合情况，一般内固定后10个月左右的时间需要进行内固定取出手术治疗，时间过长，内固定有出现断裂的可能。