主诉

间断性右上腹痛痛5年，加重伴寒颤、高热1天。

现病史

患者诉5年前无明显诱因出现右上腹痛痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，无寒颤、高热、黄疸，无反酸，嗳气，无腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，患者曾于当地诊断为“胆囊炎，胆囊结石”，经输液治疗后好转（药名及剂量不详），后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，输液治疗后好转，5年来反复发作，间断用药。1天前上诉症状复又出现，且较前加重，出现右上腹持续性锐痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热，体温达到39.6摄氏度，伴恶心、呕吐5次，共吐约800毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后疼痛无缓解，无腹泻，经输液治疗无好转，而来我院就诊。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：39.2℃，P：118次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部CT示：肝脏形态、大小未见异常，肝内胆管和胆总管无扩张，胆囊壁厚，扩大，80mm*100mm*60mm，颈部可见一结节状高密度影，大小约30mm*26mm*16mm，CT值120HU，胆囊周围、肝脏周围可见低密度影，提示：胆囊结石，胆囊炎。

初步诊断

胆囊结石，胆囊炎，胆囊穿孔？

诊断依据

1.中年男性，慢性起病，急性发作； 

2.患者诉5年前无明显诱因出现右上腹痛痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，曾于当地诊断为“胆囊炎，胆囊结石”，经输液治疗后好转（药名及剂量不详），后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，输液治疗后好转，5年来反复发作，间断用药。1天前上诉症状复又出现，且较前加重，出现右上腹持续性锐痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热，体温达到39.6摄氏度，伴恶心、呕吐5次，共吐约800毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后疼痛无缓解，无腹泻，经输液治疗无好转； 

3.查体：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。 

4.上腹部CT提示：胆囊壁厚，扩大，80mm*100mm*60mm，颈部可见一结节状高密度影，大小约30mm*26mm*16mm，CT值120HU，胆囊周围、肝脏周围可见低密度影，提示：胆囊结石，胆囊炎。

鉴别诊断

1.急性梗阻性化脓性胆管炎：患者间断性右上腹痛痛5年，加重伴寒颤、高热1天。右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，患者无黄疸，无低血压和精神神经症状，CT检查可以鉴别。 

2.细菌性肝脓肿：多继发于胆管结石的患者，表现寒颤、高热、肝区疼痛和肝肿大，可伴有恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力，腹部B超或者CT示可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染，完善各项检查，积极术前准备，无手术禁忌，全麻下行剖腹探查术，术中见胆囊颈部结石嵌顿，穿孔，胆囊周围淡黄色渗液300毫升，顺逆结合切除胆囊，放置引流，术后继续抗感染、维持水电解质酸碱平衡，补充热量及维生素治疗，病情逐渐缓解，患者痊愈出院。

诊断结果

胆囊结石，胆囊炎，胆囊穿孔。

胆囊结石，嵌顿于颈部或者壶腹部，胆囊压力持续增高，导致胆囊壁缺血坏疽，引发胆囊穿孔，伴有动脉硬化和糖尿病患者更容易发生，与局部血液循环不佳有关。胆囊穿孔以胆囊底部最为多见，其次为颈部。根据病程长短，分为急性穿孔、亚急性穿孔、慢性穿孔，其中急性穿孔需要紧急手术治疗，根据术中情况选择术式，并尽可能一期切除胆囊，如果患者全般状态差，或者合并休克，不能耐受手术，可以B超引导下胆囊穿刺，暂时降低胆囊内的压力，待病情好转，二期腹腔镜胆囊切除、腹腔引流术。