摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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支气管哮喘重在哮喘知识的健康教育及长期治疗方案的制定

原华英内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2021-12-15 15:28

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】支气管哮喘急性发作 支气管扩张

【治疗方案】抗炎、解痉、平喘、祛痰等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】支气管哮喘急性发作

【病案介绍】

主诉

发作性咳嗽、气喘10年,加重1天。

现病史

患者于10年前开始出现发作性咳嗽、气喘,天冷时易发作,尤以冬季明显,消炎对症治疗可好转,多次入我院诊治,诊断为支气管哮喘,支气管扩张,院外吸入“布地奈德气雾剂及沙丁胺醇气雾剂”治疗。昨晚12时再次出现咳嗽,气喘,咳少量白粘痰,应用上述药物效不佳,故入我院。发病以来精神食欲差,大小便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史,否认手术外伤史,否认药物、食物过敏史,否认输血史。

查体

T:37.5℃,P:105次/分,R:26次/分,BP:141/88mmHg

发育正常,体型消瘦;意识清晰,喘息貌,,言语断续,半卧位,对答切题,查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无水肿。全身各浅表性淋巴结未触及病理性肿大。眼睑无水肿、巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻道通畅,无异常分泌物。唇紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,无畸形,胸式呼吸为主。呼吸运动两侧一致,呼吸节律规整。两侧呼吸动度均等,两侧触觉语颤无明显差别,未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呈清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音低,可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。心律105次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及肿大,未触及包块。脊柱四肢无畸形,活动正常,双下肢无水肿。

辅助检查

2019-04-13,血常规:淋巴细胞数0.61×10^9/L,淋巴细胞比率8.3%,单核细胞数0.05×10^9/L,单核细胞比率0.7%,中性粒细胞数6.72×10^9/L,中性粒细胞比率90.9%,血小板分布宽度9.0fL;尿分析:*葡萄糖3+ ;化学发光:B型钠尿肽1056.50pg/ml,肌酸激酶同工酶9.25U/L;血凝:*血浆凝血酶原时间17.7Sec,*国际标准化比率1.41;生化:*葡萄糖7.33mmol/L;生化:糖化血红蛋白6.63%。即刻血糖:8.0mmol/L。心电图示:窦性心律 心电轴正常 心电图可疑 ST抬高。心脏超声诊断: 心脏形态结构及功能未见异常。腹部超声诊断: 肝、胆、脾、胰、肾、盆腔未见明显异常。胸部CT诊断: 左下肺炎症,建议治疗后复查。

【诊治过程】

初步诊断

支气管哮喘急性发作 支气管扩张

诊断依据

1.病史:否认高血压、心脏病史。 2.症状:发作性咳嗽、气喘10年,加重1天。 3.体征:T 37.5℃,P 105次/分,R 26次/分 Bp 141/88mmHg 血氧饱和度72%,消瘦,神志清楚,对答切题,言语断续。半卧位,口唇紫绀。双肺呼吸音低,可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。心律105次/分,律齐,未闻及杂音。腹部软,肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。 4.辅助检查:血常规:淋巴细胞数0.61×10^9/L,淋巴细胞比率8.3%,单核细胞数0.05×10^9/L,单核细胞比率0.7%,中性粒细胞数6.72×10^9/L,中性粒细胞比率90.9%,血小板分布宽度9.0fL;尿分析:*葡萄糖3+ ;化学发光:B型钠尿肽1056.50pg/ml,肌酸激酶同工酶9.25U/L;*葡萄糖7.33mmol/L;生化:糖化血红蛋白6.63%。即刻血糖:8.0mmol/L。心电图示:窦性心律 心电轴正常 心电图可疑 ST抬高。心脏超声诊断: 心脏形态结构及功能未见异常。胸部CT诊断: 左下肺炎症,建议治疗后复查。

鉴别诊断

1.左心衰引起的喘息样呼吸困难:患者多有高血压、冠心病、风心病等病史,常咳出粉红色泡沫痰,双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音,胸部X线见心脏增大,肺淤血征有助鉴别。 2.慢性阻塞性肺疾病:多见于中老年人,有吸烟、慢性咳嗽史,喘息常年存在,有加重期,查体有肺气肿体征。支气管舒张实验有助鉴别。 3.肺癌:多有吸烟史,可表现为咳嗽,痰中带血丝,血白细胞计数不高,并发感染时经抗感染治疗后胸片逐渐显现肿瘤阴影,或可见肺门淋巴结肿大,胸部CT,痰中找癌细胞有助确诊。

诊治经过

抗炎、解痉、平喘、祛痰等对症治疗;(吸入布地奈德口服液 2mg qd 吸入;布地奈德福莫特罗 1锨 1天2次 吸入;氯化钠注射液 100mg +注射用头孢噻肟钠3.0 bid 静滴;乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5 qd  静滴;注射用甲**龙琥珀酸钠 40mg q12h 静滴;多索茶碱葡萄糖注射液 0.3 qd 静滴);5天后患者无明显咳嗽、气喘,停用甲强龙;住院8天出院。

诊断结果

支气管哮喘急性发作 支气管扩张

【分析总结】


患者老年男性;无吸烟史;10年前无明确诱因出现发作性咳嗽、气喘,后反复发作,抗感染治疗好转,曾在我院诊断为:支气管哮喘,支气管扩张;近2年坚持用布地奈德福莫特罗 1锨 1天2次 吸入;缓解症状。此次发作性喘息、咳嗽加重,言语断续。半卧位,口唇紫绀。双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音,以呼气向为主的哮鸣音。测血氧饱和度72%。积极予以解痉平喘、吸入糖皮质激素、抗感染等对症治疗,5天症状明显缓解。对患者进行哮喘知识的健康教育,避免诱发因素,缓解症状,减少发作次数;监测患者哮喘控制情况,定期根据长期治疗分级方案作出调整,以稳定病情。

病例来源:爱爱医

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