右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-22 09:29
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩半个月。
现病史
患者缘于半个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，言语含糊不清，无头痛头晕，无恶心呕吐。到我院就诊，头颅CT检查提示：脑梗死。在脑病科住院治疗，予“奥扎格雷钠、丹红注射液”等药物治疗，病情稳定后出院。仍右侧肢体活动不利，不能持物及***行走，言语謇涩。为行康复治疗，今入我科治疗。
既往史
体质尚可，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.5℃，P：62次/分，R：16次/分，BP：120/70mmHg
T:36.5℃ ,P:62次/分,R:16次/分,BP:120/70/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律62次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手I期，右下肢I期，踝背屈未引出。右侧肢体肌张力低，余肌张力尚可，坐位平衡2级，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT示：1.左侧丘脑脑梗死 2.左侧小脑半球缺血性病变 3.双侧放射冠区及左侧半卵圆中心腔隙灶 4.脑白质疏松、脑萎缩。心电图示：窦性心律，62次/分，无明显ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，通心络胶囊口服以益气活血、通络止痛，消栓肠溶胶囊口服以补气活血通络，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。血栓通静点以活血化瘀，肌氨肽苷静点以营养神经，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以营养脑细胞。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，运动疗法以改善肢体运动功能，电动起立床以促进肢体平衡能力恢复，针灸以活血通络，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
【分析总结】
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
病例来源：爱爱医
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