腰腿部疼痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-22 09:28
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛间作10余年，加重1周。
现病史
患者缘于10余年前每逢着凉或者劳累后出现腰腿部疼痛，间断服药治疗，病情迁延不愈。近1周来患者劳累后出现腰部疼痛加重，沉麻重胀感，怕凉，向左侧臀部、下肢放射，无活动障碍。颈部僵硬，活动不利。偶有小腹坠痛。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“颈椎病”病史1年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：66次/分，R：17次/分，BP：130/70mmHg
T:36.8℃ ,P:66次/分,R:17次/分,BP:130/70/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律66次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。腰椎叩击痛，直腿抬高试验阳性，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，66次/分。颈椎间盘CT：颈椎骨质增生，颈5/6椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT: 腰5/骶1椎间盘后突出，腰椎骨质增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出伴神经根病 2.颈椎间盘突出症
鉴别诊断
腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，谷红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、中频治疗、颈椎病推拿治疗、腰椎间盘突出推拿治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
【分析总结】
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
病例来源：爱爱医
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