右侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-22 21:05
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂4个月余。
现病史
患者缘于4个月余前无明确诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走及持物，言语謇涩，到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，予“奥扎格雷钠、丹红注射液”等药物治疗，症状好转后出院。目前患者仍右侧肢体活动不利，能***行走，言语謇涩，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无口角偏斜，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史1年，血压最高达180/100mmHg，间断服用“依那普利片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：180/90mmHg
T:36.4℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语不利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手III期，腕背伸不充分，右下肢Ⅳ期，膝反张，踝背屈不充分，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。可***完成翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。
辅助检查
头颅CT：右额叶深部及左侧半卵圆中心缺血病变，脑桥、双侧放射冠多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心电图示：窦性心律，心律82次/分 。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，依那普利片口服以降压。灯盏花素静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的右侧肢体活动不利，言语障碍，可以通过头颅CT检查或者MR检查以明确诊断。患者血压偏高，为老年人心脑血管疾病的重要危险因素。在脑梗死患者急性期血压控制在180/100mmHg以下，病情稳定后控制在140/90mmHg以下。要注意早期康复治疗，提高肢体肌力，改善语言功能，提高生活自理能力，降低致残率，预防复发。
病例来源：爱爱医
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