左侧肢体活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-12 17:24
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利2个月余。
现病史
患者缘于入院前2个月突发左侧肢体活动不利，能持物及行走，无神志障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，于青龙县人民医院院查头部CT，诊断“脑梗死”，给予“阿司匹林、立普妥”等药物治疗及输液（具体不详）治疗半个月。病情稳定后出院。目前患者能行走，仍不能持物，左侧肢体阵发性麻木，伴左肩疼痛，为行康复治疗入我科。
既往史
有”高血压”病史3年，最高血压达200/100mmHg，坚持口服“硝苯地平缓释片”等药物治疗，”2型糖尿病“”病史2年，坚持服用“格列美脲片”治疗。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.5℃ ,P:77次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律77次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手II期，左下肢IV期，踝背屈能引出。右侧肢体肌张力尚可，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐均需部分借助，穿脱衣、洗漱、进食均需介助。
辅助检查
心电图示：窦性心律，77次/分，无明显ST-T改变。头颅CT：右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩。空腹血糖9.7mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，消栓肠溶胶囊口服以改善循环，硝苯地平缓释片口服以降压，格列美脲片口服以降糖等药物治疗。康复治疗予低频脉冲电治疗，拔罐疗法、中频治疗、灸法、激光疗法、微波以改善血液循环、活血止痛，运动疗法以促进肢体功能恢复，中医熏药治疗以活血通络止痛，超声波治疗联合治疗，以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫
2.高血压病3级（很高危）
3.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的左侧肢体活动不利症状，无肢体活动障碍，血压、血糖偏高。要注意坚持服用硝苯地平缓释片等药物治疗，控制好血压，格列美脲片等药物治疗，控制好血糖，必要时注射胰岛素治疗。坚持服用阿司匹林肠溶片治疗，抑制血小板聚集，形成二级预防方案，防止复发。要注意饮食控制，不要吃甜食和太油腻食物，饮食宜清淡，适当补充维生素，多吃新鲜蔬菜和水果，多饮温开水，稀释血液，降低血液粘稠度，适当锻炼，做好康复训练，避免劳累和情绪激动，提高肢体运动能力。
病例来源：爱爱医
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