反复头痛、头晕患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-12 17:23
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【病案介绍】
主诉
头痛、头晕间作5年余，加重10余天。
现病史
患者缘于5年前无诱因出现头晕，突然昏仆，曾于外院诊断为“脑梗死”并住院治疗（具体用药不详），症状好转出院，平素口服药物控制症状（具体不定）；10天前患者再发头晕，头重昏蒙，头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无言语不利，无口角歪斜，无肢体活动不利，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，在家口服“养血清脑颗粒”等药物治疗，症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。
既往史
有“高血压病”病史10余年，血压最高达“190/110mmHg”，自服“利血平”药物治疗，血压控制尚可，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年，时有胸痛。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，对“青霉素”过敏，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力大致正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律 II、III、aVF ST段压低约0.05mv。头颅CT：左侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩。肺部CT：双肺纹理增多，心脏饱满，心包膜局部增厚，主动脉钙化。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。（2）梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，银杏叶片、消栓肠溶胶囊口服、灯盏花素静点以活血化瘀，硝苯地平缓释片口服以降压。中药颗粒剂予祛风化痰通络药物治疗。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死、高血压引起的反复头痛头晕症状，无肢体活动障碍及言语障碍。要注意坚持服用硝苯地平缓释片等药物治疗，控制好血压。坚持服用阿司匹林肠溶片治疗，抑制血小板聚集，形成二级预防方案，防止复发。要注意饮食控制，不要吃太油腻食物，饮食宜清淡，适当补充维生素，多吃新鲜蔬菜和水果，多饮温开水，稀释血液，降低血液粘稠度，关注心脏情况，避免劳累和情绪激动。
病例来源：爱爱医
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