摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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恙虫病一例

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2018-11-07 16:44

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【病案介绍】

主诉

发热伴咳嗽咳痰4天

现病史

患者4天前受凉后出现发热,咳嗽、咳痰,体温最高达38.5℃,有畏寒,无寒颤,无头痛及周身肌肉酸痛,无喷嚏流涕,无咽痛,伴有咳嗽,咳白色粘痰,活动后胸闷气喘,无胸痛、咯血,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛。未予重视症状持续未见明显改善,今就诊于华佗中医院行胸部CT示:双肺慢支伴感染。为求进一步治疗,拟诊"恙虫病? 慢性支气管炎急性发作"收入我科。病程中神志清,精神一般。饮食及睡眠差。二便正常。近期体重未见明显增减。

既往史

一般健康状况一般;有高血压病史 患病时间 。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。有慢性支气管炎病史 患病时间 。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T:38.5℃,P:106次/分,R:21次/分,BP:107/70mmHg
T:38.5℃ ,P:106次/分,R:21次/分,BP:107/70/mmhg。神清,精神一般。左侧后臀部可见一焦痂,浅表淋巴结未触及肿大。唇发绀,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸运动、语颤对称,叩诊清音,双肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音及哮鸣音;心律106次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛,无包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

华佗中医院行胸部CT示:双肺慢支伴感染。肝功能提示:谷丙转氨酶 107U/L 谷草转氨酶 57U/L

【诊治过程】

初步诊断

恙虫病、慢性支气管炎

鉴别诊断

1.斑疹伤寒:多见于冬春季节及寒冷地区,有虱子或鼠蚤叮咬史,无焦痂,外-斐试验OX19阳性,而OXk阴性。根据患者病史及皮疹特点,暂不考虑此病。 2.伤寒:起病较缓,有持续高热、神情淡漠、相对缓脉,并常有消化道症状,皮疹为玫瑰疹,无焦痂发现,周围血象嗜酸性粒细胞减少,肥大试验阳性,血培养可获伤寒杆菌。根据患者病史及皮疹特点,暂不考虑此病。 3.钩端螺旋体病:常有显著的腓肠肌疼痛,无皮疹、焦痂或溃疡,周围血象白细胞常轻度增多,必要时可做血清的特异性钩体显凝试验。根据患者病史暂不考虑此病。

诊治经过

入院后给予阿奇霉素静滴,氨溴索化痰等对症治疗后,患者体温降至正常。

诊断结果

入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

【分析总结】


入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

病例来源:爱爱医

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