左侧偏瘫、饮水呛咳患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 16:38
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【病案介绍】
主诉
左侧偏瘫、饮水呛咳1个月余。
现病史
患者入院前1个月余前无明确诱因出现左侧肢体麻木，遂到我院脑病科住院治疗，次日病情加重，出现左侧偏瘫、饮水呛咳，言语不利，不能持物及行走，能听懂他人讲话，不能表达，吞咽困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，到秦皇岛市第一医院查头部CT提示“右额颞顶叶及右侧基底节区低密度影考虑缺血性梗塞”，诊断“脑梗死”，给予输液等药物治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，左侧肢体活动不利，不能行走及持物，言语不利好转，反应迟钝，记忆力差，吞咽困难、饮水呛咳好转，无发热，无恶心、呕吐，为行康复治疗入我科。
既往史
有”高血压”病史6年，最高血压达200/100mmHg，坚持口服“替米沙坦片”治疗，”2型糖尿病”病史7年，口服”盐酸二甲双胍缓释片”等药物治疗，血糖控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：130/85mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:130/85/mmhg。神志清楚，言语流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律72次/分，心律齐，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。未闻及颈部血管杂音。计算力、定向力、逻辑思维能力可，记忆力差。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢I期。左侧肢体肌张力低，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。坐位平衡能力差，分级：II级。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：1.右额颞顶叶、胼胝体及右侧放射冠区缺血性脑梗塞 2.脑桥、左额叶腔隙灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 吞咽障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀，奥拉西坦胶囊口服以改善记忆力，苯磺酸氨氯地平片口服以降压，盐酸二甲双胍缓释片口服以降糖。康复治疗予低频、拔罐、激光磁、中频激光疗法治疗促进神经肌肉功能恢复，气压治疗以预防血栓，超声波治疗联合治疗以改善脑血流，普通**以舒筋通络，运动疗法、电动起立床训练以促进肢体平衡能力恢复。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 吞咽障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，遗留后遗症。要注意早期适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，降低致残率。形成二级预防方案，消除致病危险因素，控制好血压、血糖。
病例来源：爱爱医
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