L4-5椎间盘突出、椎间盘变性
发布人：
卢文外科-肛肠外科 主治医师
更新时间：2018-10-24 16:48
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【病案介绍】
主诉
腰部酸痛7天，加重1天。
现病史
患者7天前在家干农活时不慎扭伤，致腰部酸痛伴右小腿外侧麻木，期间未进行有效治疗，在家卧床休息，今为求进一步治疗入住我院就诊，门诊以“腰痛待查”为诊断收住入院，发病来患者神志清，精神可，饮食及大小便正常。
既往史
平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”病史，2018年6月在市人民行结肠息肉手术，无“肝炎”、“结核”等传染病史，无输血史、无食物及药物过敏史，预防接种随当地进行。
查体
T：36.5℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：140/89mmHg
T:36.5℃ ,P:87次/分,R:18次/分,BP:140/89mmhg。发育正常，营养可，神志清，精神差，自动**，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，双耳及鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度绀，咽红，扁桃体不大，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。肋间隙正常，呼吸音尚可，双肺听诊呼吸音清，心前区无隆起及凹陷，未触及震颤，心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软无压疼，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，墨非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肌张力正常，活动自如，脊柱无畸形，**及外生殖器未检查，脊柱、四肢无畸形，脊柱正常生理曲度存在，腰部叩诊疼痛症状明显，右下肢直腿抬高试验阳性，右小腿外侧感觉麻木，四肢肌力、肌张力正常，生理性反射存在，双下肢未引出病理征阳性。
辅助检查
腰椎核磁共振（2018-10-01 本院）:L4-5椎间盘突出、椎间盘变性
【诊治过程】
初步诊断
腰椎间盘突出
鉴别诊断
1、腰椎骨折：有明确外伤史，患处剧烈疼痛，腰椎DR可见患处椎体压缩变形骨折，可鉴别诊断排除该病。2、第三腰椎横突综合征：该病因横突较长压迫或**该部为神经，手指按压该腰椎两侧横突患者自感疼痛，腰椎CT可诊断。3、腰椎结核：患者长期有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，大多有肺结核原发症状可通过血性传播播散造成该病，长期破坏椎间盘软组织使其变形压缩，可通过腰椎CT检查或腰椎穿刺引流结核杆菌培养，鉴别排除该病。
诊治经过
1、抗炎镇痛药应用
2、营养局部神经药物
3、物理理疗、**康复
4、腰椎牵引
5、对症支持营养治疗
6、完善入院常规，利于疾病确诊
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
【分析总结】
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
病例来源：爱爱医
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