【病案介绍】
主诉
一月前，患者无明显诱因出现不明原因的恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，一天呕吐十余次，严重时会呕吐胆汁，当时没有不洁饮食，无发热，头痛，腹痛，腹泻症状，当地医院以“呕吐原因待查”收住院，给你补液，补充水电解质，保护胃粘膜，支持等对症治疗后，患者呕吐症状减轻，乏力症状好转，出院后，呕吐症状仍然存在。近一周来上述症状再次出现，为诊治，来我院就诊，门诊以“呕吐原因待查”收住院，发病以来，饮食睡眠差，二便量少，体重无明显变化。
现病史
一月前，患者无明显诱因出现不明原因的恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，一天呕吐十余次，严重时会呕吐胆汁，当时没有不洁饮食，无发热，头痛，腹痛，腹泻症状，当地医院以“呕吐原因待查”收住院，给你补液，补充水电解质，保护胃粘膜，支持等对症治疗后，患者呕吐症状减轻，乏力症状好转，出院后，呕吐症状仍然存在。近一周来上述症状再次出现，为诊治，来我院就诊，门诊以“呕吐原因待查”收住院，发病以来，饮食睡眠差，二便量少，体重无明显变化。
既往史
5年前曾作过“左侧输尿管镜钬激光碎石”微创手术。无结核及肝炎等传染病史，无外伤史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：126/75mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等,步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，右肾区叩击痛存在，左肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，右肾区叩击痛存在，左肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
泌尿系B超报告：双肾结石，右侧输尿管上段结石伴右肾积液，右肾实性病灶；泌尿系CT报告：右侧肾盂-输尿管移行处结石并右肾积水，左肾多发结石。
【诊治过程】
初步诊断
右侧输尿管上段结石伴右肾积水
鉴别诊断
本病可与右侧腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行“右侧经皮肾镜下钬激光碎石取石术”。术中见右输尿管上端有一枚约1.5cm×1.5cm结石,结石表面粗糙、坚硬且与输尿管粘膜粘连，有少许肉芽组织生长。手术于中下极肾盏穿刺成功并扩张建立通道后，用钬激光将结石击碎成２mm右右的小结石，并经鞘冲出体外，术毕于右肾及输尿管放置双J管一根，右肾留置肾造瘘管一根。术中诊断为：右输尿管上段结石并右肾积水；术中诊断与术前诊断相符,术中出血较少，手术进行较顺利，安全返回病房，行抗感染、支持、对症治疗。注意观察生命体征及肾造瘘管引流及尿液颜色、尿量情况。
诊断结果
右侧输尿管上段结石伴右肾积水
【分析总结】
患者一般情况尚可，无畏寒及发热等症状，未诉其它特殊不适。精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征正常，心肺及腹部检查未见明显异常，右侧腰部肾造瘘管拔除后管孔闭合良好，无漏尿。复查腹部平片示右侧肾及输尿管区域无明显阳性结石影，双J管位置正常，左肾结石。现患者已临床愈合，要求出院休息，告知出院后相关风险及所须注意事项,办理出院手续。嘱患者出院后注意饮食，忌饮酒及辛辣食物，适当休息，避免剧烈运动，多饮水，定期复查B超，体内双J管于术后三十天左右***视情况拔除，左肾结石另择期***行输尿管软镜碎石，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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