突发右侧肢体活动障碍五小时

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刘钊外科-普通外科医师

更新时间：2018-09-20 20:28

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病例摘要

【基本信息】男，91岁，退休。

【病案介绍】

主诉

男性91岁退休。
突发右侧肢体活动障碍五小时。

现病史

患者家属述患者干今日13时在家中突发右侧肢体活动障碍，语言障碍。恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，未经任何治疗，症状逐渐加重。120年接来我院就诊，广诊行头部CT检查，以“脑出血”收入我科系统给疗。

既往史

老年男性，高血压病史二年，否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤输血史，免疫接种技按计划进

查体

T：38.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：205/98mmHg
意识清楚，语言障碍，视物清楚，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左，右=2.0.2.0m,对光反射灵敏，耳鼻未见流液，无明显面瘫。右侧肢体肌力V级，颈无抵抗、克氏布氏征均末引出。双下肢巴宾斯基征均末引出。双肺闻及痰鸣音。腹部软，膨隆。辅助检查。门诊头部CT示脑出血。

辅助检查

门诊头部CT示脑出血

【诊治过程】

初步诊断

1.高血压 2.脑出血

鉴别诊断

与硬服外血肿相鉴別:多为直接暴力伤，血肿本身野起的意识障碍为脑猫所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断

诊断结果

1.高血压 2.脑出血

【其他】

【诊疗经过】 1.脑外科入院常规。2二级护理。 3.绝对卧床、留置导尿。4.吸氧、心电、血氧监测。5.完善相关检查、检验。 6.给予降血压、降颅压、上血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进步诊疗。
【病例分析】 1.脑外科入院常规。2二级护理。 3.绝对卧床、留置导尿。4.吸氧、心电、血氧监测。5.完善相关检查、检验。 6.给予降血压、降颅压、上血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进步诊疗。无头部外伤史明确。，发病突然，头痛、头晕症状逐渐加重。8.头部CT所见

病例来源：爱爱医

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