头晕，头痛，恶心伴右肩疼痛两小时
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-20 20:29
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【病案介绍】
主诉
患者女性，73岁退休。
头晕，头痛，恶心伴右肩疼痛，两小时。
现病史
患者自诉于2017年12月24日下午15时30分左右，在西小口条路行走时，被车撞倒，摔倒在地，当时昏迷(约3分钟)后被司机唤醒来后出现头晕、头痛，颈部疼痛，右时肩部疼痛症伏，恶心无明显呕吐，在司机及家人陪同下来我院就诊，门诊行头部CT等检查后，以“头部外伤”收入我科系统治疗。
既往史
糖尿病史20年，规律肌注胰岛素。子宫肌瘤切除木20年，否认高血压，冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤输血史，免疫接种按计划进行。
查体
T：未测℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：140/75mmHg
意识清楚，语言切题，视物请楚，眼球运动白如，双侧瞳孔等大，同圆，左右=2.0.2.0，对光反射灵敏，耳鼻未见流液，右颞顶部肿胀，压痛(+，右肩关节疼痛，活动受限，右肘关节疼痛，局部擦皮伤，双侧胸部压痛，颈部疼痛，四肢肌力肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均（-），双下肢巴宾斯基征均（-）
辅助检查
辅助检查:门诊头部CT示，右颞顶部皮下血肿。
门诊胸部CT示，右上肺陈旧性病变。门诊右肩关节正位片示，未见异常。
门诊右肘关节正侧位示:右肱骨远端旁可疑骨片影，必要时CT进一步检查。心电图示，窦性心动过速，中度ST压低。
【诊治过程】
初步诊断
头部外伤、胸部外伤、右肩肘外伤、预部外伤
鉴别诊断
来网膜下职血肿，蛛网膜下腔血肿也是颅内占位的常见原因，可以两压增高，意讥隔程等表现蛛网膜下腔出血可分为外伤性的和自发性两类，外伤性的可合并键膜外出血，白发性的常以居烈**样头痛起病其病因务为帧内血管输形或动脉瘤所致。
诊断结果
头部外伤、胸部外伤、右肩肘外伤、预部外伤
【其他】
【诊疗经过】
1.脑外科入院常规。
2.二级护理。3卧床休息
4.完善相关检查、检验。5.营养神经药物对症治疗。
6.请上级医生指导进一步诊疗。
【病例分析】
1.头部外伤史明确。
2.头痛，头晕症状逐渐加重。
头部CT所见。
1.脑外科入院常规。
2.二级护理。3卧床休息
4.完善相关检查、检验。5.营养神经药物对症治疗。
6.请上级医生指导进一步诊疗。
病例来源：爱爱医
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