【病案介绍】
主诉
女性，72岁，农民
头晕伴右侧肢体无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现头晕,闭目好转,睁眼则觉天旋地转,伴右侧肢体无力,走路受限,无肢体麻木,流涎,无口角歪斜,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家口服“降压”药物并静点活血化瘀药物治疗,病情无好转,亦无进行性加重,故为进一步诊治而来我院,头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神一般,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
糖尿病病史14年,口服“盐酸二甲双胍片”治疗,血糖控制可;高血压病史10余年,高时180/100mnHg,口服“卡托普利片2片2/日”治疗,血压控制可;脑梗死病史5年,1.5年前复发,留有言语不利后遗症;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史1年余,口服“消心痛”治疗,一般情况可;1年前行左侧髋关节置换术,有输血史。
查体
体温36.7℃，呼吸：18.次/分心律：61次/分血压169/97mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,言语欠流利查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神一般,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常;左侧肢体肌力Ⅳ+级,肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅ct示:脑动脉硬化性白质脑病。
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