【病案介绍】
主诉
女性，65岁，农民
主因右侧肢体无力1天入院
现病史
患者缘于入完前1天,无明显诱因出现右侧肢体无力,尚能自行站立及行走,伴言语不利无头晕、头痛,无恶心、呕吐,饮水无咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT左侧基底节区脑梗塞:两侧丘脑软化灶。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常,
既往史
高血压病史10年,最高180/120mmhg口服“尼英地平片,卡托普利、寿比山、施慧达等”治疗,血压控制欠佳;2型糖尿病史10年,平素应用“甘舒霖R.甘舒霖N各7u”治疗,血糖控制尚可,1年前患脑出血,无明显后遗症;陈旧性肺结核病史2年:无肝炎及其他传染病接触史,无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史。
查体
T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：128/89mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律81次/分,节律欠规整,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;左侧肢体肌力未见明显异常,右侧肢体肌力IV级,四肢肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅Ct：左侧基底节区脑梗塞;两侧丘脑软化灶。
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