【病案介绍】
主诉
男性,65岁,农民
反应迟钝、右下肢麻木不适1天,头晕3小时入院。
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现反应迟钝、右下肢麻木不适当时无头痛、头晕,走路觉右下肢无力,抬起困难,但能***行走,小便失禁,夜间睡眠差,3小时前,患者晨起后突然出现头晕,觉天旋地转,走路不稳,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,为进一步诊治而来我院,头颅磁共振示:平扫脑实质未见明显异常两侧上颌窦、蝶窦、筛窦慢性炎症,右侧上颌窦囊肿。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,未进食,睡眠差,小便失禁,大便如常。
既往史
无高血压、糖尿病及冠心病病史。无肝炎，结核等传染疾病史，无手术外伤史
查体
T：36.7℃，P：57次/分，R：19次/分，BP：145/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律5次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:平扫脑实质未见明显异常两侧上颌窦、蝶窦、筛窦慢性炎症,右侧上颌窦囊肿;
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点奥扎格雷钠、奥拉西坦、天麻素、盐酸川芎嗪、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用
药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点奥扎格雷钠、奥拉西坦、
天麻素、盐酸川芎嗪、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化
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