【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
右侧上肢无力2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现右侧上肢麻木无力,可抬举,不能持物,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹污。在家口服降压药物治疗,效果不佳,故为求诊治而来我院就诊,头颅MRi:脑干两侧基底节点片状梗塞及软化灶两侧侧脑室旁两侧额叶条片状慢性缺血性改变。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眼一般,大小便如常。
既往史
既往否认高压病史,无糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史
不详。
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：10次/分，BP：140/85mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律58次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;右侧上肢近端肌力V级,远端肌力ⅣV级,肌张力正常;余肢体肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性帮助
辅助检查
头颅MRi:脑干两侧基底节点片状梗塞及软化灶两侧侧脑室旁两侧额叶条片状慢性缺血性改变。
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