【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
右下肢无力6小时入院。
现病史
患者缘于入院前6小时无明显诱因出现右侧下肢无力,无语不利,无大汗及二便失禁,无恶心、呕吐,无发热,在家末行特殊治疗,为进步检查来我院就诊,查头颅MRi·两侧基底节区、右额、右侧丘脑腔隙性陈旧性梗塞。两侧侧脑室旁白质、额深、顶深多发慢性缺血性改变。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清楚,饮食可,睡眠可二便正常。
既往史
既往体健,否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;,无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg
。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律64次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作,五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右下肢肌力Ⅳ级,肌张力不高,余肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinsky征(一)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MrI示:两侧基底节区、右额、右侧丘脑腔隙性陈旧性梗塞。两侧侧脑室旁白质、额深、顶深多发慢性缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗塞;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、肝功能、血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、改善脑循环、扩张冠脉等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1、脑梗塞;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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