【病案介绍】
主诉
女性,69岁,农民
发作性头痛5天
现病史
入院前5天、血压升高时出现头痛,呈发作性,持续时间约为1小时左右,服用降压药物后逐渐解,伴头部不适;无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无咳嘛、喷,无腹痛。为求诊治,来我院就诊,测血压“147/92mmHg",头颅CT:右基底节区软化灶。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病来,精神如常,食欲如常,睡眠及二便如常
既往史
既往高血压病史20年,口服施慧达、卡托普利等治疗;脑梗死后遗症5个月,左侧肢体活动障碍;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史:诉“磺胺类”药物过敏,无其他过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律81次分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝牌未触及,肠鸣音如常双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,间接、直接对光反射存在;左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级,右侧腰体肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT:右基底节区软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,符结果回报，指导临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛他们片施慧达,酒石酸美托洛尔片,坎地沙坦、依达拉奉、腔磷胆碱钠舒血宁等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.脑梗死后遗症。
病例来源：爱爱医
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建议进一步配合中医针灸理疗，中药内服