主诉

男性患者，24岁
间断左腰腹部胀痛1个月

现病史

患者1个月前无明显诱因出现左腰腹部胀痛，可忍受，可自行缓解，间断发作，不伴下腹部及会**放射痛，无肉眼血尿，无发热，无恶心、呕吐，遂于外院行腹部CT发现左肾囊性占位性病变。28天前于我院行腹部CT见左肾巨大囊性低密度病变，左侧下半肾肾盂输尿管梗阻伴积水可能性大，为进一步治疗收入院。

既往史

患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。否认高血压、心脏病等病史。否认糖尿病等病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。

查体

一般检查及心、肺、腹部查体未见异常。石肾区无异常隆起，双肾区无叩击痛，双输尿管体表走行区无压痛。膀胱区无隆起，耻骨上膀胱未触及。外生殖器无异常，直肠指诊前列腺体积如常，质韧，中央沟可触及，未扪及明确硬结、肿物。直肠内未触及明确硬结、肿物，指套退出未见染血。

辅助检查

(1)泌尿系超声：左肾中下极回见20cm×12cm×12cm巨大液性区，壁薄，向肾外凸出，将肾挤压向左上方，肾中上盏可见一直径0.8cm强回声，左肾囊肿，左肾强回声(考虑小结石可能性大) (2)泌尿系CT：左肾区可见12.7cm×15.6cm×18.2cm(左右径x前后径x上下径)水样密度囊肿，囊壁完整，囊内见一分隔、增强扫描囊壁及分隔有强化，囊内容物无强化。病变将正常左肾实质推挤向左前上方。余左肾实质血流灌注好，未见异常密度灶，右肾略小，血流灌注好。右侧见双肾盂、双输尿管，输尿管在进入小盆腔后汇合成一支，右侧输尿管远端膀胱开口位置略低。印象：左肾巨大囊性低密度病变，考虑重复肾畸形。左侧下半肾肾盂输尿管连接部梗阻、伴肾积水可能性大。右肾双肾盂、双输尿管。 (3)利尿肾动态显像：右肾图a、b、c段均正常，左肾图a段稍低，b段上升斜率偏低，c段下降缓慢，注射**后曲线下降明显加快，肾小球滤过率GFR：左肾19ml/min，右肾34ml/min。右肾血流灌注和功能正常，右侧上尿路引流通畅。左肾血流灌注差，功能受损左侧上尿路引流不畅，考虑为以非机械性梗阻为主;左肾中下部占位性病变，结合CT结果符合囊肿表现。

初步诊断

（1）左肾囊肿?左肾积水? （2）右肾双肾盂双输尿管畸形。

鉴别诊断

结合患者症状、体征及辅助检查，考虑患者左侧为重复肾畸形。

诊断结果

左肾重复肾畸形，左上肾积水

【诊疗经过】 结合患者病情，决定全身麻醉(全麻)下行腹膜后镜左侧重复肾切除术，右侧重复肾，但没有积水，且无症状，故右侧重复肾暂不处理，继续观察。患者手术顺利，术后恢复良好，术后第3日拔出引流管，第6日出院。
【病例分析】 重复肾畸形是泌尿系统较为常畸形，重复肾及输尿管切除是治疗肾复畸形形的有效方法，常规开放手术创伤大、恢复慢。随着腹腔镜器械和技术的发展和成熟，腹腔镜重复肾切除技术到了越末越多的应用。 重复肾畸形在临床上较为常见，般分为完全性重复肾和不完全性重复肾，前者绝大多数符合Weigert-Meyer定律，其具体表现为输尿管开口异位、膀胱输尿管反流并发症的存在等，大多数异位的输尿管来自重复肾输尿管畸形，且多见于女性。重复肾上组肾多因膀胱输尿管反流或输尿管开口异位出现积水、无功能。 经腹腔和腹膜后腔途径均可完成，但经腹腔途径由于显露更充分，对重复下段输尿管残端可有效处理，具有一定优势。腹膜后人路是我国泌尿外科医师较为熟悉路径，且直达肾，腹腔脏器扰动较少，因此多数医师喜欢选择该入路进行腹腔镜手术。 半肾切除时最重要的步骤是对重复肾血管系统的解剖，对于重复及正常肾均应充分游离，由于重复肾畸形患者多伴有血管变异，应充分了解其血供特点，再阻断血管，防止由于漏扎异位肾血管造成的出血和损伤正常肾血管造成的肾単位损失，如果发现上组肾与正常肾界限不清，应尽量找寻该段正常肾的**血管，对其进行阻断，或直接阻断正常肾的肾蒂，按肾部分切除方法进行切除和缝合，另外，术后尿漏和尿性囊肿是腹腔镜重复肾部分切除术后常见并发症，可能与重复肾残留缘渗液有关。如果术中确实无法完全切除部分重复肾组织，应对其残留的尿路皮进行充分切除，同时对创面进行缝合。由于部分患者重复肾与正常肾关系紧密、切除重复肾过程中可能导致下半肾**系统破损、应加层缝合**系统创面，确保其与局部的连续性、防止尿漏或渗出物增加形成尿性囊肿或尿外渗。