主诉

女，47岁。
男，66岁
于1个月前发热，体温38.2 ℃，伴咳嗽、白痰，无胸闷、憋气等。

现病史

考虑肌瘤较大（约4.6 cmx4.0 cmx4.0 cm），手术较困难，采用气管插管全身麻醉。以0.9%生理盐水作膨宫液，膨宫压力100~120mmHg。手术进行到60分钟后，患者的SpO2逐渐下降至91~92%，血压100~120/60~80mmHg，心律82~90次/分，小便600ml。 听诊双肺呼吸音清晰、对称，检查呼吸回路无误，考虑可能存在膨宫液大量吸收所致循环负荷过重，给予速尿20mg并调整呼吸参数（PEEP5 cmH2O、吸呼比1:1.5）以预防肺水肿，SpO2升至94%。20分钟后，SPO2再次降至89%~91%，此时心律95~100次/分，血压90~100/50~60mmHg。立即停止手术，听诊双肺分析无明显湿啰音。 急查血气分析示：pH7.136，PCO2 39.1mmHg，PO2 64mmHg，BE46mmol/L，HCO3 13.2mmo/L，TCO2 14mmol/L，SO2 84%，Na+146mmol/L，K+2.7mmol/L，Ca++0.83mmol/L，HCT14%PCV，Hb4.8g/dl，提示患者存在严重代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症和稀释性贫血。此过程中患者SpO2迅速降至61%，心律增快至110次/分，血压降低至85~90/50~60mmHg。听诊双肺湿啰音仍不明显，但双鼻孔冒出少量淡血性泡沫样痰液，全身有水肿迹象，考虑患者存在循环严重超负荷所致急性左心功能衰竭、肺水肿。立即限制液体人量，并给予西地兰0.4mg静脉推注、分次给予速尿30mg静脉推注、氯化钾0.5g静脉滴注、5%NaHCO3 250ml静脉滴注等处理，同时调整PEEP至8 cmH2O；5min后，患者SPO2快速升至91%，心律105次/分，血压90/60mmHg；30min后，复查血气：pH7.298，PCO241mmHg，PO297mmHg，BE-mmol/L，HCO3 20.1mmo/L，TCO2 21mmo/L，SO2 97%，Na+144mmol/L，K+3.0mmol/L，Ca++0.9mmo/L，HCT26%，Hb8.8g/dl。 患者意识恢复且配合较好，生命体征恢复平稳，脱氧SpO2维持在92%以上，即拔除气管导管，送ICU继续治疗。出室检查液体出入量共输入晶体液1250ml，宫腔灌洗液27000ml，引流约9400ml，尿量6200ml。入ICU后，患者全身水肿更明显，但生命体征平稳，继续予吸氧、利尿、纠正内环境紊乱等处理，次日各项检查恢复正常，两日后出院。

查体

T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：129/82mmHg
考虑肌瘤较大（约4.6 cmx4.0 cmx4.0 cm），手术较困难，采用气管插管全身麻醉。以0.9%生理盐水作膨宫液，膨宫压力100~120mmHg。手术进行到60分钟后，患者的SpO2逐渐下降至91~92%，血压100~120/60~80mmHg，心律82~90次/分，小便600ml。 听诊双肺呼吸音清晰、对称，检查呼吸回路无误，考虑可能存在膨宫液大量吸收所致循环负荷过重，给予速尿20mg并调整呼吸参数（PEEP5 cmH2O、吸呼比1:1.5）以预防肺水肿，SpO2升至94%。20分钟后，SPO2再次降至89%~91%，此时心律95~100次/分，血压90~100/50~60mmHg。立即停止手术，听诊双肺分析无明显湿啰音。 急查血气分析示：pH7.136，PCO2 39.1mmHg，PO2 64mmHg，BE46mmol/L，HCO3 13.2mmo/L，TCO2 14mmol/L，SO2 84%，Na+146mmol/L，K+2.7mmol/L，Ca++0.83mmol/L，HCT14%PCV，Hb4.8g/dl，提示患者存在严重代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症和稀释性贫血。此过程中患者SpO2迅速降至61%，心律增快至110次/分，血压降低至85~90/50~60mmHg。听诊双肺湿啰音仍不明显，但双鼻孔冒出少量淡血性泡沫样痰液，全身有水肿迹象，考虑患者存在循环严重超负荷所致急性左心功能衰竭、肺水肿。立即限制液体人量，并给予西地兰0.4mg静脉推注、分次给予速尿30mg静脉推注、氯化钾0.5g静脉滴注、5%NaHCO3 250ml静脉滴注等处理，同时调整PEEP至8 cmH2O；5min后，患者SPO2快速升至91%，心律105次/分，血压90/60mmHg；30min后，复查血气：pH7.298，PCO241mmHg，PO297mmHg，BE-mmol/L，HCO3 20.1mmo/L，TCO2 21mmo/L，SO2 97%，Na+144mmol/L，K+3.0mmol/L，Ca++0.9mmo/L，HCT26%，Hb8.8g/dl。 患者意识恢复且配合较好，生命体征恢复平稳，脱氧SpO2维持在92%以上，即拔除气管导管，送ICU继续治疗。出室检查液体出入量共输入晶体液1250ml，宫腔灌洗液27000ml，引流约9400ml，尿量6200ml。入ICU后，患者全身水肿更明显，但生命体征平稳，继续予吸氧、利尿、纠正内环境紊乱等处理，次日各项检查恢复正常，两日后出院。

辅助检查

考虑肌瘤较大（约4.6 cmx4.0 cmx4.0 cm），手术较困难，采用气管插管全身麻醉。以0.9%生理盐水作膨宫液，膨宫压力100~120mmHg。手术进行到60分钟后，患者的SpO2逐渐下降至91~92%，血压100~120/60~80mmHg，心律82~90次/分，小便600ml。 听诊双肺呼吸音清晰、对称，检查呼吸回路无误，考虑可能存在膨宫液大量吸收所致循环负荷过重，给予速尿20mg并调整呼吸参数（PEEP5 cmH2O、吸呼比1:1.5）以预防肺水肿，SpO2升至94%。20分钟后，SPO2再次降至89%~91%，此时心律95~100次/分，血压90~100/50~60mmHg。立即停止手术，听诊双肺分析无明显湿啰音。 急查血气分析示：pH7.136，PCO2 39.1mmHg，PO2 64mmHg，BE46mmol/L，HCO3 13.2mmo/L，TCO2 14mmol/L，SO2 84%，Na+146mmol/L，K+2.7mmol/L，Ca++0.83mmol/L，HCT14%PCV，Hb4.8g/dl，提示患者存在严重代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症和稀释性贫血。此过程中患者SpO2迅速降至61%，心律增快至110次/分，血压降低至85~90/50~60mmHg。听诊双肺湿啰音仍不明显，但双鼻孔冒出少量淡血性泡沫样痰液，全身有水肿迹象，考虑患者存在循环严重超负荷所致急性左心功能衰竭、肺水肿。立即限制液体人量，并给予西地兰0.4mg静脉推注、分次给予速尿30mg静脉推注、氯化钾0.5g静脉滴注、5%NaHCO3 250ml静脉滴注等处理，同时调整PEEP至8 cmH2O；5min后，患者SPO2快速升至91%，心律105次/分，血压90/60mmHg；30min后，复查血气：pH7.298，PCO241mmHg，PO297mmHg，BE-mmol/L，HCO3 20.1mmo/L，TCO2 21mmo/L，SO2 97%，Na+144mmol/L，K+3.0mmol/L，Ca++0.9mmo/L，HCT26%，Hb8.8g/dl。 患者意识恢复且配合较好，生命体征恢复平稳，脱氧SpO2维持在92%以上，即拔除气管导管，送ICU继续治疗。出室检查液体出入量共输入晶体液1250ml，宫腔灌洗液27000ml，引流约9400ml，尿量6200ml。入ICU后，患者全身水肿更明显，但生命体征平稳，继续予吸氧、利尿、纠正内环境紊乱等处理，次日各项检查恢复正常，两日后出院。

诊治经过

完善术前检查，于我院胸外科行"胸骨正中劈开右胸腔肿物切除术" ，手术顺利，患者术后恢复良好。术后病理结果：孤立性纤维性肿瘤，来源于肺。
患者因一般情况较差，心肺功能欠佳，考虑麻醉风险及围手术风险均较高，放弃手术治疗。